• La société d exercice libéral est seule titulaire de la patientèle 

 

Par Anne-Cécile Lemoigne, article mis en ligne le 23 janvier 2024

 

Dans un arrêt récent (Cass, ch civile 1, 15 novembre 2023, n°21-17500), la Cour de cassation rappelle que la patientèle est attachée à la SEL et non aux médecins qui en sont membres.

 

M, un associé d'une SELARL ayant pour objet l'exercice libéral de la profession de médecin généraliste, qui avait quitté la société, reprochait à  son ancien associé d'avoir détourné ses patients en longue maladie dont il était le médecin référent et avait formé une action en concurrence déloyale.

 

Le médecin reprochait à la cour d'appel de Nouméa d'avoir rejeté ses demandes et d'avoir violé l'ancien article 1382 du Code civil applicable au litige et la convention médicale de 2006 "...en retenant qu'une société d'exercice était seule titulaire de la clientèle, pour refuser tout caractère fautif au comportement d'un médecin qui, après le départ de son associé, avait refusé de communiquer les coordonnées de ce dernier aux patients de longue durée dont il était le médecin référent et s'était borné à leur remettre un formulaire destiné à changer de médecin référent."

 

La Cour de cassation, confirmant l'arrêt de la cour d'appel, considère que « ...c’est à bon droit  que la cour d’appel a énoncé que la patientèle était celle de la SELARL même si M. avait été désigné par des patients en longue maladie comme médecin référent » et jugé que «  le moyen qui déduit l’existence d’un comportement fautif de M. [S] du caractère propre de la patientèle attachée au médecin référent (était ) inopérant…»

 

En effet rappelons que la SEL a pour objet l’exercice en commun de la profession libérale, principe qui résulte de l’article 1^er de la loi n° 90-1258 du 31 décembre 1990 qui régit les sociétés des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé, dont les SEL

 

En d’autres termes, la société d’exercice libéral (à l’instar de la société civile professionnelle) exerce juridiquement la profession au travers de ses membres.

 

L’ordonnance n° 2023-77 du 8 février 2023 relative à l'exercice en société des professions libérales réglementées, qui doit entrer en vigueur le 1^er septembre 2024, maintient ce principe en prévoyant en son article 40, alinéa 2 que « Ces sociétés ne peuvent exercer la profession qui constitue leur objet social que par l'intermédiaire d'un de leurs membres ayant qualité pour exercer cette profession."

 

En conséquence, les associés membres de la société d’exercice n’ont pas de clientèle propre, susceptible d’être détournée.

 

Toutefois, cette position de la Cour de cassation ne remet pas en cause le principe selon lequel aucun médecin ne doit faire obstruction à la relation entre le médecin et le patient.

 

Rappelons que l’article R4127-6 du Code de déontologie médicale prévoit que

« Le médecin doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement son médecin. Il doit lui faciliter l'exercice de ce droit. ».

 

Les commentaires du CNOM précisent que « Le patient qui s’adresse à un médecin appartenant à une équipe médicale constituée est censé faire le libre choix des membres de l’équipe dont la composition doit lui être précisée ».

 

Ces dernières observations de l’ordre des médecins ne signifient pas qu’il puisse être fait obstacle à la communication des coordonnées du médecin partant d’une société d’exercice à ses  patients qui en font la demande.

 

 

 

·   Mise en œuvre du droit à l’information des agents publics sur les règles essentielles relatives à l’exercice de leurs fonctions : les textes réglementaires sont parus (article mis en ligne le 26 septembre 2023)

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

L’article L.115-7 du Code général de la fonction publique prévoit que ‘L'agent public reçoit de son employeur communication des informations et règles essentielles relatives à l'exercice de ses fonctions.’

 

Ces dispositions légales sont issues de la loi n° 2023-171 du 9 mars 2023 qui transpose en droit français les dispositions de la directive (UE) 2019/1152 du 20 juin 2019 relative à des conditions de travail transparentes et prévisibles dans l’Union européenne.

 

Sont parus au JO du 31 août dernier les textes réglementaires d’application de la dite loi :

 

• le décret n° 2023-845 du 30 août 2023 portant sur la communication aux agents publics des informations et règles essentielles relatives à l'exercice de leurs fonctions

 

• l’arrêté du 30 août 2023 fixant les modèles de documents d'information prévus par le décret n° 2023-845 du 30 août 2023 portant sur la communication aux agents publics des informations et règles essentielles relatives à l'exercice de leurs fonctions

 

Ces textes entrent en vigueur le 1^er septembre 2023.

 

Les agents concernés

 

• les agents publics relevant du code général de la fonction publique  (titulaires, agents contractuels ou stagiaires,)
   
• les personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques mentionnés aux 1° à 4° de l'article L6152-1 du CSP à savoir les praticiens hospitaliers, les praticiens recrutés par contrat, les praticiens associés

 

• les ° membres du personnel enseignant et hospitalier mentionnés à  l'article L952-21 du Code de l'éducation.

 

Les informations devant faire l’objet d’une communication à l’agent public

 

L'agent public reçoit communication au moins des informations suivantes (énumérées à l’article 2 du décret précité ):

1° La dénomination et l'adresse de l'autorité administrative assurant sa gestion ;

2° Son corps ou cadre d'emplois et son grade lorsque l'agent est fonctionnaire et sa catégorie hiérarchique lorsqu'il est contractuel ;

3° La date de début d'exercice de ses fonctions ;

4° Le cas échéant, le début de la période de stage au sens de l'article L. 327-1 du code général de la fonction publique ou de la période d'essai, ainsi que leur durée ;

5° En cas de conclusion d'un contrat à durée déterminée, la durée de celui-ci ;

6° Le ou les lieux d'exercice de ses fonctions ou, à défaut de lieu fixe ou principal, l'indication selon laquelle les fonctions sont exercées sur plusieurs lieux ;

7° Lorsque ses fonctions sont exercées à l'étranger, la mention du ou des Etats où elles sont assurées ainsi que la devise servant au paiement de sa rémunération et, s'il y a lieu, ses avantages en espèces ou en nature ainsi que ses modalités de rapatriement ;

8° Sa durée de travail ou son régime de travail, les règles relatives à l'organisation du travail qui lui sont applicables ainsi que, le cas échéant, celles relatives aux heures supplémentaires ;

9° Le montant de sa rémunération, en précisant chacun de ses éléments constitutifs, sa périodicité ainsi que ses modalités de versement ;

10° Ses droits à congés rémunérés ;

11° Ses droits à la formation ;

12° Les accords collectifs relatifs à ses conditions de travail comportant des dispositions édictant des mesures réglementaires ;

13° L'organisme de sécurité sociale percevant les cotisations sociales ainsi que les dispositifs de protection sociale ;

14° Les procédures et les droits en cas de cessation de ses fonctions.

 

Il convient de préciser que s’agissant des agents contractuels de la fonction publique (cf articles 6, 7 8) et des praticiens sous contrat (article 10), la communication comprend les informations susvisées prévues par l’article 2  du décret à l'exception de celles figurant au contrat .

 

Les délais et modalités de communication

 

Les délais et modalités de communication sont prévus aux article 3 4 5 et 12 du décret

 

• Les délais de communication et modalités de communication

 

La communication intervient, en une ou plusieurs fois, au plus tard dans un délai de sept jours calendaires à compter du premier jour d'exercice des fonctions (art 3)

 

Selon l’article 5,lorsqu'une ou plusieurs informations mentionnées à l'article 2 n'ont pas été communiquées dans le délai fixé à l'article 3, l'agent public peut à tout moment en demander communication auprès de l'autorité administrative assurant sa gestion.

 

La communication est effectuée par un ou plusieurs écrits remis en mains propres ou adressés par envoi postal. Elle peut également donner lieu à la mise à disposition sous format électronique d'un ou de plusieurs documents sous réserve que l'agent public y ait accès, qu'ils puissent être enregistrés et imprimés par l'intéressé et que l'autorité administrative conserve un justificatif de leur transmission et de leur réception.

En cas de changement de la situation de l'agent public appelant une modification de l'une des informations précitées cette communication a lieu au plus tard à la date d'effet de ce changement et selon les mêmes modalités prévues à l’article 3 ci-dessus, sauf si ce changement résulte simplement de l'évolution des dispositions législatives ou règlementaires auxquelles il a été fait référence dans l'écrit ou le document.

 

Selon les dispositions de l’article 12 du décret lorsqu'une ou plusieurs informations n'ont pas été communiquées à un agent public nommé ou recruté antérieurement à l’entrée en vigueur du décret, c’est-à-dire avant le 1^er septembre 2023 (art 13), l'intéressé peut en demander communication à tout moment auprès de l'autorité administrative assurant sa gestion.

 

• Certaines informations peuvent être communiquées par renvoi aux dispositions législatives et réglementaires applicables

 

il s’agit des informations vis mentionnées au 4°, au 7° s'agissant de la devise servant au paiement de la rémunération, ainsi qu'aux 8° à 11°, 13° et 14° de l'article 2 énumérées ci avant (voir ci-dessus)

 

• Un arrêté interministériel du 30août 2023 fixe des modèles selon lesquels la communication peut être opérée

 

L’article 3 du décret prévoit que « La communication peut être faite selon des modèles définis par arrêtés des ministres chargés de la fonction publique, des collectivités territoriales, de la santé et de l'enseignement supérieur. »

 

il convient de se reporter à l'arrêté du 30 août 2023 et notamment aux annexes suivantes qui nous intéressent plus particulièrement:

 

• ANNEXE 3 MODÈLE DE DOCUMENT ÉTABLI EN APPLICATION DE L’ARTICLE 3 DU DÉCRET No 2023-845 DU 30 août 2023 PORTANT SUR LA COMMUNICATION AUX AGENTS PUBLICS DES INFORMATIONS ET RÈGLES ESSENTIELLES RELATIVES À L’EXERCICE DE LEURS FONCTIONS POUR LES FONCTIONNAIRES TITULAIRES, STAGIAIRES ET LES ÉLÈVES EN ÉCOLE DE FORMATION RELEVANT DE LA FONCTION PUBLIQUE HOSPITALIÈRE

 

• ANNEXE 6 MODÈLE DE DOCUMENT ÉTABLI EN APPLICATION DE L’ARTICLE 3 DU DÉCRET No 2023-845 DU 30 août 2023 PORTANT SUR LA COMMUNICATION AUX AGENTS PUBLICS DES INFORMATIONS ET RÈGLES ESSENTIELLES RELATIVES À L’EXERCICE DE LEURS FONCTIONS POUR LES AGENTS CONTRACTUELS DE LA FONCTION PUBLIQUE HOSPITALIÈRE RELEVANT DU DÉCRET No 91-155 DU 6 FÉVRIER 1991 RELATIF AUX DISPOSITIONS GÉNÉRALES APPLICABLES AUX AGENTS CONTRACTUELS DE LA FONCTION PUBLIQUE HOSPITALIÈRE

 

• L’autorité à qui incombe l’obligation de communication  

 

Les règles sont fixées en la matière par l’article 4 du décret.

 

C’est l'autorité administrative assurant la gestion de l'agent public qui est chargée de procéder à la communication. (par exemple le directeur de l’établissement s’agissant des personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques).

 

Des cas particuliers sont envisagés:

 

Ø  Agent public détaché

La communication des informations relatives à l’emploi de détachement et à la durée du détachement, à l'exception de celles mentionnées par la décision de détachement, peut également être faite par l'autorité administrative dont relève l'emploi occupé.

 

Ø  Agent public mis à disposition  

La convention ou la lettre de mission détermine l'autorité administrative devant procéder à la communication des informations relatives à l'emploi occupé et à la durée de la mise à disposition à l'exception des informations mentionnées dans la décision de mise à disposition.     

 

• Précisions concernant les personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques

L’article R.6152-831 créé par le décret du 30 août 2023 précité prévoit que «

"Le directeur de l'établissement procède à la communication prévue à l'article 2 du décret n°2023-845 du 30 août 2023 portant sur la communication aux agents publics des informations et règles essentielles relatives à l'exercice de leurs fonctions. La communication comprend les informations prévues par cet article à l'exception, le cas échéant de celles figurant au contrat et est effectuée selon les modalités et les cas prévus aux articles 3 et 4 de ce même décret.".

 

• Généralisation des maisons de naissance : les textes réglementaires sont publiés (mise à jour le 1er décembre 2023) 

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Les maisons de naissance sont des structures sanitaires, dont la direction médicale est assurée par des sages-femmes, au sein desquelles ces dernières, assurent l'accouchement à bas risque des femmes dont elles ont suivi la grossesse..

 

Chaque maison de naissance doit être contiguë à un établissement de santé autorisé pour l'activité de soins de gynécologie-obstétrique, avec lequel elle conclut une convention prévoyant, notamment, les modalités d'un transfert rapide des parturientes ou des nouveau-nés en cas de nécessité.

 

Après avoir fait l’objet d’une expérimentation autorisée par la loi n°2013-1118 du 6 décembre 2013, les maisons de naissance ont été généralisées par l'article 58 de la loi n°2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.

 

Sont parus deux décrets pris en application de l’article 58 précité :

 

• le décret n°2021-1526 du 26 novembre 2021 qui a pour objet de définir les conditions dans lesquelles peuvent être créées les maisons de naissance ainsi que les principes généraux de leur fonctionnement.

 

· le décret n° 2021-1768 du 22 décembre 2021 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des maisons de naissance

 

L’arrêté du 22 décembre 2021, qui fixe le contenu du dossier de demande de création des maisons de naissance, la composition de la charte de fonctionnement et le contenu de leur rapport d’activité annuel, vient compléter ce dispositif réglementaire.

 

L'instruction N° DGOS/R3/2021/248 du 14 décembre 2021 relative à la pérennisation des maisons de naissance, publiée au BO Santé - Protection sociale - Solidarité n° 2022/1 du 17 janvier 2022 précise le dispositif.

 

Enfin, l'avenant n°6 à la convention nationale organisant les rapports entre les sages-femmes libérales et l'assurance maladie, approuvé par arrêté du 24 mars 2023 vise à valoriser la  prise en charge globale par la sage-femme et adapter les dispositions conventionnelles au regard de la création du rôle de sage-femme référente. 

 

Ces mesures de valorisation sont entrées en vigueur le 29 septembre 2023.

 

Les missions des maisons de naissance

 

Selon l’article R. 6323-26 du CSP, au sein des maisons de naissance, les sages-femmes assurent:

-la surveillance médicale de la grossesse et des suites de l'accouchement

-la préparation à la naissance et à la parentalité, en tenant compte des besoins globaux d'accompagnement des futurs parents ;

 

-l'accouchement et les soins postnataux concernant la mère et l'enfant.

Par ailleurs elles assurent l'hébergement des mères et des nouveau-nés uniquement lors de l'accouchement et pour les besoins de la surveillance suivant celui-ci.

 

En revanche, les maisons de naissance n'assurent pas la prise en charge des urgences obstétricales.

 

Toutefois, leur condition d'organisation et de fonctionnement doivent permettent de garantir :

 

-la disponibilité de leurs personnels pour prendre en charge, à tout moment, l'accouchement des femmes inscrites dans la structure ;

 

-la première réponse aux complications survenant au cours du travail et de l'accouchement dans leurs locaux, avant transfert si nécessaire de la femme enceinte ou du nouveau-né vers l'établissement de santé partenaire.

 

Critères d’éligibilité des femmes enceintes

 

Selon l’article R.6323-27, sont éligibles les  femmes enceintes présentant une grossesse à faible risque de complication, selon les critères définis par les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de la HAS.

 

L'instruction observe que " le cadre réglementaire pérenne va plus loin que le cadre expérimental car il impose aux maisons de naissance non seulement le respect des recommandations générales de la HAS sur l’orientation des situations à risque identifié, qui précisent les situations pouvant être prises en charge par les sages-femmes, mais également l’exclusion de leur champ de compétence des grossesses gémellaires et les situations d’utérus cicatriciel".

 

Les critères d'éligibilité visent à garantir la qualité et la sécurité des prises en charge en maison de naissance et limiter les transferts en maternité en pré-, per- ou post-partum, ce qui requiert une sélection adaptée à l'entrée du dispositif et permettront par ailleurs aux ARS de vérifier, dans les fonctions de contrôle et de suivi d'activité qu'elles exercent vis-à-vis des maisons de naissance, que celles-ci respectent ces critères essentiels pour assurer la sécurité des prises en charge.

 

Pour garantir la qualité et la sécurité des prises en charge en maison de naissance, il convient de disposer des enseignements de la phase expérimentale mise en oeuvre en 2015.

 

La HAS considère que la définition des critères d'éligibilité à une prise en charge en maisons de naissance et des critères de transfert pré-, per-et post-partum est conditionnée à la publication des résultats de l'évaluation de la phase expérimentale de fonctionnement des maisons de naissance par les autorités de tutelle, telle que prévue par l'arrêté du 9 décembre 2016 fixant les modalités d'évaluation et le contenu du rapport d'évaluation annuelle des maisons de naissance. Dans l'attente de la publication de ces résultats, l'élaboration de la fiche mémo est suspendue.

 

 Les obligations en termes d’information

 

L’article R6323-28 du CSP fixe les obligations d’information incombant aux maisons de naissance.

 

La maison de naissance délivre aux femmes souhaitant être suivies et accoucher en maison de naissance, avant leur inscription, une information complète sur son fonctionnement et sur la prise en charge qu'elle propose.

 

Elle les informe du caractère obligatoire de la consultation préanesthésique organisée par la maternité de l'établissement de santé partenaire de la maison de naissance, selon les modalités définies par la convention établie entre les deux structures.

 

La maison de naissance recueille lors de l'inscription, , le consentement à la transmission à la maternité de l'établissement de santé partenaire des informations médicales nécessaires en cas de transfert et de prise en charge de la femme et du nouveau-né.

 

Le contenu de la convention avec l’établissement de santé partenaire

 

Selon l’article R.6323-29, la convention conclue entre la maison de naissance et l’établissement de santé autorisé en gynécologie-obstétrique auquel elle est contigüe prévoit notamment :

-Les modalités de réorientation des femmes au cours de la grossesse, en particulier en cas de réévaluation du niveau de risque de la grossesse au regard des critères prévus au décret ;

-les conditions de transfert à tout moment de la femme et du nouveau-né au cours de l'accouchement et du post-partum, notamment lorsque survient une complication urgente. La convention identifie les principales situations susceptibles de donner lieu à transfert ;

-les modalités de transmission sécurisée des informations médicales entre les deux structures ;

 

-les conditions dans lesquelles les deux structures échangent sur leurs pratiques et sur la gestion des risques, dans une démarche d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ;

 

-les conditions de programmation de la consultation préanesthésique;

-les relations financières entre les deux structures.

 

Les conditions d'implantation : un accès direct à l’établissement de santé partenaire dont la maison de naissance est contigüe

 

Comme l'instruction le souligne, la contigüité s'apprécie désormais non pas par rapport à la maternité mais par rapport à l'établissement de santé siège  de cette maternité.

 

Afin de préciser la notion de contiguïté avec un établissement de santé, qui peut paraître un peu floue, le décret prévoit que la maison de naissance doit disposer « .. ; d'un accès direct à l'établissement de santé partenaire. Cet accès lui permet d'assurer en toute sécurité, pour les situations médicales qui le nécessitent et dans des conditions compatibles avec l'urgence, le transport non motorisé en position allongée des parturientes et des nouveau-nés. ».

 

L'instruction apporte des précisions sur la notion d'accès direct :

 

-"l’implantation de la maison de naissance doit permettre "la réalisation « en toute sécurité » du transport à la maternité partenaire, soit un accès exempt d’obstacles (escaliers par exemple) ou de détours susceptibles de conduire à un délai non maitrisé de transfert des parturientes ";

 

- "La traversée d’une voie interne à l’établissement de santé est en revanche autorisée, ce qui laisse la possibilité de configurations de type « pavillonnaires », dès lors que l’implantation retenue respecte la rapidité exigée pour le transfert des parturientes ";

 

-" l’implantation de la maison de naissance et son organisation doivent permettre d’organiser un transport allongé et non motorisé des parturientes en cas d’urgence, excluant les configurations qui feraient reposer les transferts urgents sur un appel du SAMU, compte tenu des délais supplémentaires de prise en charge que celui-ci induirait. "

 

L’appartenance au même dispositif spécifique régional en périnatalité que l'établissement de santé 

 

La maison de naissance est membre du même dispositif spécifique régional en périnatalité que l'établissement de santé autorisé à l'activité de soins de gynécologie-obstétrique avec lequel elle a passé convention.

 

Les conditions techniques de fonctionnement 

 

Le décret n° 2021-1768 du 22 décembre 2021 définit les conditions et principes généraux de fonctionnement des maisons de naissance.

 

Les conditions relatives aux locaux, installations matérielles et à la démarche qualité et sécurité des soins

 

Les maisons de naissance doivent disposer de locaux, d'installations matérielles et de procédures de bio nettoyage « …permettant d'assurer aux patients des conditions  d'accessibilité, de sécurité et d'hygiène conformes aux normes en vigueur. ».

 

Les locaux doivent être de dimension suffisante pour assurer la qualité de l'accueil et de la prise en charge des femmes enceintes inscrites, ainsi que les actions de soutien à la parentalité.

 

Les maisons de naissance doivent disposer « d'une organisation et d'un matériel permettant de réaliser le transfert d'urgence, si nécessaire allongé, des parturientes et nouveau-nés. »

 

Elles disposent également d'un « chariot d'urgence adapté aux différentes complications susceptibles de survenir. »

 

Les maisons de naissance disposent de procédures de bio nettoyage. Les professionnels de santé de ces structures s'inscrivent par ailleurs dans une démarche d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques.

 

 

La charte de fonctionnement des maisons de naissance

 

Les maisons de naissance se dotent d'une charte de fonctionnement dont le contenu est fixé par l’arrêté du 22 décembre 2021 (voir le contenu de la charte), qui comprend notamment les modalités de suivi médical des femmes et l'organisation de la disponibilité des professionnels.

 

Les exigences relatives aux personnels

 

• Les exigences relatives aux sages-femmes

 

Les sages-femmes exerçant au sein d'une maison de naissance justifient d'une expérience minimale d'accouchement durant les deux années précédant le début de l'exercice de leur activité dans la structure.

L'effectif de sages-femmes exerçant au sein de la maison de naissance est en nombre suffisant pour garantir la qualité et la sécurité de l'accueil et de la prise en charge des femmes enceintes inscrites.

Une sage-femme est en mesure de pouvoir intervenir à tout moment, tous les jours de l'année, dans un délai compatible avec les conditions de sécurité de prise en charge des parturientes et nouveau-nés.

Lors des accouchements, l'organisation de la maison de naissance garantit la présence dans les locaux d'une seconde sage-femme de l'équipe, qui assiste la sage-femme réalisant l'accouchement, notamment lorsqu'une situation d'urgence survient et que le transfert de la parturiente ou de son enfant doit être organisé.

 

• Les exigences en matière de formation des personnels

 

Les maisons de naissance s'assurent de la formation adaptée et régulière de leurs professionnels, notamment en matière de gestion des urgences maternelles, fœtales ou pédiatriques néonatales.

 

La procédure d’autorisation

 

 Selon l’article R.6323-32, la demande d'autorisation est adressée au directeur général de l'ARS par tout moyen donnant date certaine à sa réception.

 

Elle est accompagnée d'un dossier de candidature dont la composition est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé. Les demandes de renouvellement sont présentées dans les mêmes conditions.

 

Sur les demandes de création d'une maison de naissance

Le silence gardé par le directeur général de l'ARS sur une première demande d'autorisation pendant six mois, et sur une demande de renouvellement pendant deux mois, vaut acceptation de la demande.

 

L'instruction indique que "Au plan national, la création pour 2022 de douze nouvelles maisons de naissance est considérée comme pouvant répondre aux besoins exprimés dans le cadre d’une première phase de déploiement du dispositif et sera éligible à un financement via le fonds d’intervention régional (FIR)".

 

L'instruction précise que "L’autorisation de création d’une maison de naissance est laissée àl 'appréciation  des tutelles dès lors que le projet respecte les conditions d’implantation et de fonctionnement prévues par décret et qu’il répond aux besoins de la population. S’agissant de cette dernière condition, l’objectif est de veiller à ce que les maisons de naissance soient implantées dans des bassins de population dont la dynamique démographique et/ou la dynamique de natalité sont suffisants pour garantir à la fois l’équilibre médico-économique de ces structures et le positionnement non concurrent avec la ou les maternités desservant par ailleurs le territoire. "

 

S’agissant des maisons de naissance autorisées dans le cadre de l’expérimentation

 

l'article 58 de la loi n°2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 prévoit que les maisons de naissance expérimentales  en fonctionnement à la date d'entrée en vigueur de cet article disposent d'un délai de trois mois à compter de cette date pour demander l'autorisation prévue à l'article L. 6323-4-3 du CSP. Elles doivent se conformer dans ce délai aux dispositions relatives aux maisons de naissance prévues au chapitre III ter du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique

 

L'article 58 la loi prévoit également que la loi entrait en vigueur à une date fixée par décret et au plus tard le 1er novembre 2021. Aucune date n'ayant été fixée par décret, la loi est entrée en vigueur le 1er novembre 2021.

 

Ainsi que le précise l'instruction N° DGOS/R3/2021/248 du 14 décembre 2021 relative à la pérennisation des maisons de naissance, les maisons de naissance expérimentales "disposent donc d'un délai de trois mois courant depuis le 1er novembre 2021 pour faire état de leur demande, en fonction d’un contenu de dossier précisé par l’arrêté susvisé, et pourront poursuivre leur activité jusqu'à ce qu'il soit statué sur leur demande."

 

Comme poursuit l'instruction "Les huit structures expérimentales actuellement en activité devront déposer d’ici au 1er février 2022 un dossier de demande d’autorisation, attestant de leur mise en conformité avec le nouveau cadre réglementaire, pour prétendre à la pérennisation de leur fonctionnement"

 

Elles peuvent poursuivre leur activité jusqu'à ce qu'il soit statué sur leur demande. L'absence de notification d'une décision de l'ARS dans un délai de quatre mois à compter de la réception de la demande vaut autorisation.

 

Il est pour le moins étonnant qu'ait été retenue, comme date d'entrée en vigueur de la loi, le 1er novembre 2021 et non la date d'entrée en vigueur des décrets d'application légalement prévus.

 

En effet il convient de rappeler les termes de l'article 1er du Code civil lequel prévoit que "Les lois et, lorsqu'ils sont publiés au Journal officiel de la République française, les actes administratifs, entrent en vigueur à la date qu'ils fixent ou, à défaut , le lendemain de leur publication. Toutefois, l'entrée en vigueur de celles de leurs dispositions dont l'exécution nécessite des mesures d'application est reporté à la date d'entrée en vigueur de ces mesures".

 

Il résulte de ces dispositions et à la lumière de la jurisprudence rendue qu'une loi qui n'a pas fait dépendre son entrée en vigueur de celle de son décret d'application et qui est suffisamment claire et précise peut recevoir application.

 

En l'espèce, la loi a fixé une date d'application de ses dispositions (au plus tard le 1er novembre 2021) mais il semble que la procédure d'autorisation ne pouvait trouver application sans les mesures fixées par décret (notamment les conditions techniques de fonctionnement).

 

Le délai imparti aux maisons de naissances expérimentales pour déposer un dossier (à savoir en réalité à peine plus d'un mois depuis la publication des décrets et de l'arrêté) peut sembler relativement court.

 

Conscient de cet écueil, le ministère prévoit dans l'instruction que "Eu égard au délai de publication de l’arrêté définissant les pièces à constituer, la présentation de pièces issues de la période d’expérimentation, avec une date de mise à jour projetée, sera à examiner avec bienveillance".

 

Le financement des structures

 

L'instruction indique que "La loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 entérine notamment le principe de contractualisation (CPOM) avec les maisons de naissance dans le droit commun. Une prise en charge via le FIR permettra, le cas échéant, le financement de dépenses complémentaires non prises en compte dans les tarifs, correspondant notamment aux astreintes des sagesfemmes, nécessaires pour permettre leur intervention sans délai lors des accouchements, ou aux frais de structure liés à la location des locaux ainsi qu’à l’assurance obligatoire des sagesfemmes."

 

Le suivi de l’activité

 

La maison de naissance élabore et transmet annuellement à l'agence régionale de santé territorialement compétente, dans un délai de quatre mois suivant la fin de l'année civile, un rapport d'activité dont le contenu est fixé par l’arrêté ministériel du 22 décembre 2021.

 

Le rapport comprend deux volets :

 

-un volet correspondant au recueil d'indicateurs techniques, relatifs notamment à l'organisation de la maison de naissance, à son fonctionnement et à son équilibre financier,

 

-un volet relatif au recueil d'indicateurs médicaux sur les prises en charge assurées,

 

Il est remis chaque année par la maison de naissance à l'ARS territorialement compétente.

 

la valorisation de la prise en charge globale par la sage femme et l'adaptation des dispositions conventionnelles au regard de la création du rôle de sage femme référente 

 

L’avenant n°6 à la convention nationale organisant les rapports entre les sages-femmes libérales et l’assurance maladie, approuvé par arrêté du 24 mars 2023 vise à soutenir l’accompagnement par les sages-femmes libérales (notamment lors du dernier mois de grossesse, lors de l’accouchement et en post-natal) des accouchements en maison de naissance (et dans le cadre de plateaux techniques loués en établissements de santé) par la création de mesures de valorisation dédiées.

 

Il prévoit également que les conditions de réalisation de cette pratique doivent être conformes aux recommandations en vigueur afin de garantir la qualité et la sécurité des soins dans ce cadre.

 

• Modalités de valorisation (article 7.6.3 de l'accord)

Dans le cadre des accouchements réalisés en maison de naissance, les partenaires conventionnels souhaitent valoriser la surveillance réalisée par la sage-femme lors du travail d'accouchement et lors du post-partum immédiat. Les partenaires conventionnels proposent à ce titre les mesures de valorisation suivantes:

 

-300 euros au titre de la surveillance du travail d'accouchement d'une femme n'ayant pas été hospitalisée pour son accouchement (2FMN)

 

-150 euros au titre de la surveillance du post-partum immédiat d'une femme n'ayant pas été hospitalisée le jour de son accouchement ou en post-partum immédiat. (FMN)

 

Ces prestations sont facturables par les sages-femmes libérales après l'accouchement de la patiente et prises en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité.Elles ne sont pas cumulables avec une majoration ou un autre acte de la nomenclature (NGAP OU CCAM) en dehors des actes d'accouchement.

 

Les deux forfaits sont cumulables entre eux et avec un acte d'accouchement à taux plein.

 

Majoration pour les deux premières visites de surveillance à domicile, pour la mère et l'(les) enfant(s) réalisées entre JO et J2 lorsque la femme rentre à domicile le jour de son accouchement (JO)

 

il s'agit d'une majoration de 30 euros des deux premières visites de surveillance de la mère et de l'enfant à domicile réalisées entre JO et J2. Cette majoration n'est pas cumulable avec la majoration forfaitaire conventionnelle (DSP) définie à l'article 7.3 du présent texte.

 

 

Ces mesures de valorisation sont entrées en vigueur, le 29 septembre 2023, après modification préalable de la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie par décision de l'UNCAM du 6 septembre 2023 et après expiration du délai de 6 mois à compter de l'approbation de l'avenant à la convention, prévu à l'article L.162-14-1-1 du Code de la sécurité sociale,

 

• Conditions d'éligibilité

Pour bénéficier des mesures de valorisation, la sage-femme libérale proposant à sa patiente un accompagnement dans le cadre d'un accouchement réalisé en maison de naissance doit :

 

-remplir les obligations dévolues à la sage-femme référente déterminées à l'article 7-7 du présent texte;

 

-réaliser elle-même l'accouchement (sauf en cas de transfert lors du travail ou de l'accouchement). En cas d'indisponibilité de la sage-femme référente, la sage-femme qui a été associée au suivi de la parturiente, qui l'a prise en charge au moins une fois, et qui réalise l'accouchement,sera celle qui pourra prétendre aux mesures de valorisation précitées.

 

-informer sa patiente des conditions spécifiques de prise en charge liées à cet accompagnement.

 

• Conditions de réalisation

Dans le cadre de la réalisation par la sage-femme d'un accouchement en maison de naissance, la sage-femme est tenue de respecter les dispositions réglementaires en vigueur encadrant l'exercice en maison de naissance.

 

• Sage-femme référente

 

Le statut de sage-femme référente, créé en 2021, a pour objectif de favoriser la coordination des soins de la femme enceinte, pendant et après la grossesse, notamment avec son médecin traitant.

 

L'accord vient préciser les missions de la sage-femme référente, à savoir:

 

• informer la patiente sur les différentes étapes du parcours de sa grossesse, sur son suivi post-natal et sur le suivi médical du nourrisson. A ce titre, elle assure l'alimentation de "Mon espace Santé'avec l'accord de la patiente;

 

• réaliser la majorité des RDV du parcours de la grossesse et du suivi post-natal.Dans le cas contraire, notamment pour les échographies ou les examens de suivi médical, la sage-femme doit orienter sa patiente et transmettre les informations utiles au praticien qui en a la charge;

 

• prévenir sa patiente des risques de dépression post-partum, s'assurer de la réalisation des examens utiles (bucco-dentaire, vaccination) et la sensibiliser sur sa nutrition, son hygiène de vie,etc.. La sage-femme qui détecte des fragilités psychiques chez sa patiente peut l'adresser directement à un psychologue conventionné dans le cadre du dispositif "monPsy";

 

• faire le lien avec la maternité et le médecin traitant de sa patiente en veillant à ce qu'un suivi à domicile soit programmé à sa sortie de maternité.

 

La rémunération de la sage-femme déclarée référente, avant le 5e mois de grossesse de sa patiente, est de 45 euros par suivi, sans qu'aucune majoration ne puisse être appliquée.

 

Le décret n°2023-1035 du 9 novembre 2023 est venu préciser les modalités relatives à la désignation d'une sage-femme référente (délai pour la désigner, renseignement de l'espace numérique de santé, modification, renonciation et rôle etc...)

 

 

 

 

 

·    Un arrêté précise les règles de conservation des échantillons biologiques par les laboratoires de biologie médicale (article mis en ligne le 01 septembre 2023)

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Un arrêté du 19 juillet 2023 est venu préciser, en application de l’article D.6211-5 du CSP, les règles de conservation, après la réalisation de la phase analytique des examens de biologie médicale, des échantillons biologiques par les laboratoires de biologie médicale.

 

o  La conservation des échantillons vise à garantir la fiabilité du résultat lors d’une éventuelle réanalyse ultérieure

 

Le dit arrêté prévoit en effet que « Lors de la réalisation des examens de biologie médicale, les laboratoires de biologie médicale, pour garantir la fiabilité du résultat lors d'une éventuelle réanalyse ultérieure, conservent les échantillons biologiques nécessaires, conformément aux besoins cliniques, aux exigences figurant dans la nomenclature des actes de biologie médicale et aux recommandations des sociétés savantes du domaine. ».

 

 

o L’arrêté fixe les conditions d’identification, de conservation et de manipulation des échantillons biologiques en ces termes :

 

-les conditions d'identification des échantillons sont conformes aux procédures mises en place dans le laboratoire en matière d'identitovigilance.

 

 

Même si l’arrêté ne le rappelle pas ,ni le mentionne , il conviendra en tout état de cause de respecter également les dispositions prévues à l’article D.6211-2 du CSP qui fixent les conditions d’identification des prélèvements lors de la réalisation d’un examen de biologie médicale, en ce compris en cas de transmission d'échantillons entre laboratoires de biologie médicale.

 

 

-les conditions de conservation sont mises en œuvre après validation pour permettre le maintien de l'intégrité de l'échantillon biologique. Elles sont maitrisées au cours du temps selon les dispositions du laboratoire.

-les conditions de manipulation préservent de toute contamination croisée et assurent la protection du personnel du laboratoire.

 

 

o L’arrêté apporte des précisions sur la durée de conservation et la destruction des échantillons :

 

-les échantillons biologiques conservés peuvent être utilisés dans des délais compatibles avec toute situation d'urgence.
 

-la durée de conservation, pour chaque type d'échantillon biologique, figure dans les procédures du laboratoire.
 

-la destruction des échantillons biologiques à l'issue du délai de conservation est décrite dans une procédure qui prévoit la traçabilité de l'opération.

 

Il convient de rappeler que l’article L.6211-19  du CSP prévoit au paragraphe II  qu’en cas de transmission d’échantillons biologiques par un laboratoire de biologie médicale à un autre (pour analyse et interprétation), le laboratoire transmettant n’est pas déchargé de sa responsabilité à l’égard du patient.

 

L’article D.6211-5 du CSP prévoit logiquement que « ..le laboratoire qui a la responsabilité des examens du patient au sens de l’article L.6211-19 s’assure que le laboratoire qui réalise la phase analytique respecte cette disposition  dans ses procédures », (à savoir les dispositions de l’arrêté précité sur la conservation des échantillons biologiques) 

 

 

 

• Conformité à la Constitution des dispositions légales interdisant la publicité pour les centres de santé (article mis à jour le 16 mai 2023)

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Les centres de santé sont légalement définies comme étant « (…)des structures sanitaires de proximité, qui ont pour mission de dispenser des soins de premier recours et, le cas échéant, de second recours et pratiquant à la fois des activités de prévention, de diagnostic et de soins.(…) ».

 

Par une décision n°2022-998 QPC du 3 juin 2022, le Conseil constitutionnel a considéré que sont conformes à la Constitution les dispositions du 2^ème alinéa de l’article L.6323-1-9 du CSP issues de l’ordonnance n°2018-17 du 12 janvier 2018 qui interdisent toute forme de publicité en faveur des centres de santé.

 

Le Conseil constitutionnel avait en effet été saisi par la Cour de cassation (1^ère ch civile, arrêt n°431 du 13 avril 2022) d’une question prioritaire de constitutionnalité sur la conformité à la Constitution des dispositions précitées.

 

L’association requérante soutenait que « (…) ces dispositions, en interdisant toute forme de publicité en faveur des seuls centres de santé, institueraient une différence de traitement injustifiée entre ceux-ci et les professionnels de santé (…) »

 

L’association faisait valoir en outre « (…) que le caractère général et absolu de cette interdiction porterait une atteinte disproportionnée à la liberté d’entreprendre ».

 

Le Conseil constitutionnel a considéré en premier lieu que les dispositions contestées introduisaient une différence de traitement avec les professionnels de santé qui ne sont pas soumis à l’interdiction de toute forme de publicité.

 

Rappelons en effet que six décrets du 22 décembre 2020 sont venus modifier les codes de déontologie des professions de santé suivantes (médecin, chirurgien-dentiste, pédicures-podologue, infirmier, sage-femme et masseurs-kinésithérapeute) de manière à supprimer l’interdiction de la publicité et à  assouplir et préciser les règles désormais applicables en matière d’information et de publicité.

 

Il revenait alors au Conseil constitutionnel d’apprécier, conformément à sa jurisprudence constante, d’une part, si cette interdiction de recourir à la publicité était justifiée par une différence de situation ou un objectif d’intérêt général et, d’autre part, si la différence de traitement qui en résultait était en rapport direct avec l’objet de la loi.

 

Le Conseil a d’abord rappelé que « Les centres de santé sont ouverts à toutes les personnes sollicitant une prise en charge médicale relevant de la compétence des professionnels qui y exercent » et qu’« Ils pratiquent le mécanisme du tiers payant et ne facturent pas de dépassements d’honoraires ».

 

Il a ensuite relevé qu’en adoptant les dispositions contestées, le législateur avait «(…) entendu éviter que ces centres, qui peuvent être créés et gérés notamment par des organismes à but lucratif, ne mettent en avant ces conditions de prise en charge pour développer une pratique intensive de soins contraire à leur mission et de nature à porter atteinte à la qualité des soins dispensés » Il a jugé que législateur avait « …ainsi poursuivi un objectif d’intérêt général ».

 

Puis, il a estimé que « Dans la mesure où l’interdiction de la publicité en faveur des centres de santé contribue à prévenir une telle pratique, la différence de traitement critiquée par l’association requérante est en rapport avec l’objet de la loi ». Il a donc écarté le grief tiré de la méconnaissance du principe d’égalité devant la loi

 

Les dispositions contestées ne méconnaissant pas non plus la liberté d’entreprendre, ni aucun autre droit ou liberté que la Constitution garantit.

 

Par conséquent, le Conseil constitutionnel déclare que le second alinéa de l’article L6323-1-9 du  CSP, dans sa rédaction issue de l’ordonnance n°2018-17 du 12 janvier 2018 relative aux conditions de création et de fonctionnement des centres de santé, est conforme à la Constitution.

 

Un arrêt récent rendu par la Cour de cassation (Cass,1ère ch civile, 8 mars 2023 , n°2123.234), s'agissant de la publicité, réalisée par une association gestionnaire de centre de santé dentaire, sur les actes prothétiques est fondée sur cette décision QPCdu Conseil constitutionnel du 3 juin 2022 .

 

En effet, après avoir rappelé les termes de la décision du Conseil constitutionnel, la Cour de cassation considère que "...c'est à bon droit que se fondant sur la mission confiée aux centres de santé par l'article L.6323-1-9 du code de la santé publique de dispenser des soins de premier recours et, le cas échéant , des soins de second recours, incluant les actes prothétiques" que "...la cour d'appel a retenu que, bien qu'autorisée à pratiquer des soins de second recours, l'association ne pouvant, sans commettre de concurrence déloyale, recourir délibérément à une publicité à caractère commercial centrée sur ces actes et constituant la partie la plus rémunératrice de la pratique dentaire...".

 

En d'autres termes, par le biais de cette publicité sur les actes prothétiques, il y avait bien en l'espèce "...risque de développement d'une pratique intensive de soins contraire à leur mission et de nature à porter atteinte à la qualité des soins.."que le législateur poursuivant un "motif d'intéret général" a entendu éviter par  l'interdiction de la publicité ainsi que le mentionne le conseil constitutionnel , la mission première des centres de santé étant d'assurer des soins de premier recours, ainsi que le prévoit l'article L.6323-1 du CSP (et non l'article L.6323-1-9 du CSP comme le mentionne de manière  erronée la Cour de cassation).

 

Rappelons à toutes fins utiles que si toute forme de publicité pour les centres de santé est interdite par le second alinéa de l’article L.6323-1-9 du CSP, le premier alinéa de ce même article leur impose en revanche une obligation d’information en ces termes « L'identification du lieu de soins à l'extérieur des centres de santé et l'information du public sur les activités et les actions de santé publique ou sociales mises en oeuvre, sur les modalités et les conditions d'accès aux soins ainsi que sur le statut du gestionnaire sont assurées par les centres de santé." 

 

 

• L'exercice infirmier en pratique avancée est réglementairement encadré  (Mis à jour au 22 juillet  2023)

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Cinq textes, publiés au JO du 19 juillet 2018, sont venus initialement encadrer réglementairement la profession d'infirmier en pratique avancée (IPA).

 

Ce dispositif réglementaire a été, par suite, complété par différents décrets et arrêtés publiés en 2019,2021 et 2022.

 

s’agissant des infirmiers en pratique avancée exerçant en libéral, les modalités d’exercice professionnel et les modalités de valorisation de l’accompagnement par l’IPA des patients orientés par le médecin (qui prennent la forme de forfaits, majorations et frais de déplacement ) initialement fixées  par l’avenant n°7 à la convention organisant les rapports entres les infirmiers libéraux et l’assurance maladie et la décision de l’UNCAM du 13 février 2020 ont été modifiées par l’avenant n°9 à la convention nationale publié au JO le 18 novembre 2022 et par la décision de l’UNCAM du 8 février 2023 publié au jo du 16 mars 2023. 

 

Par ailleurs, l’infirmier en pratique avancée a fait l’objet, par deux décrets du 12 mars 2020 , d’une reconnaissance statutaire de son exercice à l’hôpital, d’une part par la création du corps des auxiliaires médicaux exerçant en pratique avancée de la fonction publique hospitalière et d’autre part, par la fixation de l’échelonnement indiciaire applicable aux membres de ce corps.

 

Un décret du 30 mars 2020 intègre ce corps de la fonction publique hospitalière parmi ceux qui sont éligibles au versement d'une prime spécifique. Le dispositif relatif à cette prime spéciale a été réglementairement fixé en mars 2022

 

 L'infirmier exerçant en pratique avancée dispose de compétences élargies, par rapport à celles de l'IDE, validées par le DE d'infirmier en pratique avancée, reconnu au grade de master.

 

Selon l'exposé des motifs du projet de loi relatif à la santé, "(...) il s'agit, à partir du métier socle de permettre, dans des conditions qui seront définies par voie règlementaire, un élargissement du champ des compétences vers, par exemple, la formulation d’un diagnostic, la réalisation d’une analyse clinique, l’établissement de prescription, ou l’accomplissement d’activités d’orientation ou de prévention.(...)".

 

Le Ministère des Solidarités et de la Santé précise que "(...)La pratique avancée vise un double objectif : améliorer l'accès aux soins ainsi que la qualité des parcours des patients en réduisant la charge de travail des médecins sur des pathologies ciblées.(...)".

 

C'est l'article 119 de la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé qui a créé l'article L.4301-1 du CSP introduisant le principe de la pratique avancée des auxiliaires médicaux et renvoyé la définition par décret pour chaque profession :

 

-des domaines d'intervention en pratique avancée;

 

-des conditions et des règles de l'exercice en pratique avancée;

 

-de la nature du diplôme et de ses modalités d'obtention.

 

Les conclusions du Ségur de la santé, concertation engagée avec les représentants du système de santé suite à la crise sanitaire du COVID-19, comprennent une mesure 6 prévoyant d'"Accélérer le déploiement des infirmiers en pratique avancée (IPA)".

 

Cette mesure prévoit de :

 

-"renforcer le rôle de premier recours des infirmiers en pratique avancée, en permettant aux patients de les consulter directement et en élargissant leur périmètre d’action";

 

-"simplifier l’accès à la formation et au métier d’infirmier de pratique avancée et augmenter le nombre de places de formation avec pour objectif 3000 infirmiers de pratique avancée en 2022, puis 5000 en 2024...".

 

 L'instruction du 26 n°DGOS/RH4 /DGCS/ 4 B /2021/168 du 26 juillet 2021 relative à la mise en oeuvre des mesures sur la sécurisation des organisations et des environnements de travail résultant de l'accord du "Ségur de la santé" pour la fonction publique hospitalière prévoit le renforcement des effectifs des métiers les plus en tension.

 

Les IPA  en font partie compte tenu "..des besoins recensés et pour accompagner la mesure correspondante du Ségur de la santé."

 

 

La  loi n°2023-379 du 19 mai 2023 portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé  dite "Loi Rist’ entend revaloriser la pratique avancée infirmière en lui permettant la primo-prescription de produits de santé et de prestations soumis à prescription médicale obligatoire et en autorisant dans certaines conditions  l’accès direct aux IPA .

 

I.Le cadre d'intervention

 

Selon les dispositions légales, les auxiliaires médicaux peuvent exercer en pratique avancée:

 

-au sein d'une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant (par exemple maison ou centre de santé) ou d'une équipe de soins d'un centre médical du service de santé des armées coordonnées par un médecin des armées;

 

-au sein d'une équipe de soins en établissements de santé, en établissements médico-sociaux, ou en hôpitaux des armées coordonnée par un médecin;

 

-en assistance d'un médecin spécialiste, hors soins primaires, en pratique ambulatoire.

 

 

II Les domaines d'intervention ouverts à l'exercice infirmier en pratique avancée

 

Le décret n°2018-629 du 18 juillet 2018 relatif à l'exercice en pratique avance avancée, prévoyait à l'origine trois domaines d'intervention ouverts à l'exercice infirmier en pratique avancée à savoir :

 

-les pathologies chroniques stabilisées; prévention et polypathologies courantes en soins primaires;

 

-l° oncologie et hémato-oncologie;

 

-la° maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale.

 

Le décret n°2019-835 du 12 août 2019 relatif à l'exercice infirmier en pratique avancée et à sa prise en charge par l'assurance maladie ajoute un nouveau domaine d'intervention, la psychiatrie et santé mentale.

 

Le décret n°2019-836 du 12 août 2019 prévoit que les titulaires du DE d'infirmier de secteur psychiatrique peuvent prétendre à la formation conduisant au DE d'infirmier en pratique avancée mais exclusivement en vue de l'obtention de la mention psychiatrie et santé mentale.

 

Le décret n°2021-1384 du 25 octobre 2021 ajoute" les urgences " comme autre domaine d'intervention des infirmiers en pratique avancée.

 

La mention correspondant au domaine d'intervention est inscrite dans le DE d'infirmier en pratique avancée délivré.

 

Un arrêté ministériel du 18 juillet 2018 fixe la liste des pathologies chroniques stabilisées évoquées ci-avant (voir liste) .

 

 

III. Les conditions à remplir par l'infirmier pour être autorisé à exercer en pratique avancée

 

Selon les dispositions du décret n°2018-629 du 18 juillet 2018 précité (article D.4301-9 du CSP), trois conditions doivent être remplies par l'infirmier:

 

-1° obtenir le DE d'infirmier en pratique avancée dans la mention correspondant au domaine d'intervention;

 

Les conditions d'obtention de ce diplôme sont prévues par le décret n°2018-633 relatif au DE d'infirmier en pratique avancée et par l'arrêté du 18 juillet 2018 relatif au régime des études en vue du DE d'infirmier en pratique avancée, arrêté modifié par l'arrêté du 12 août 2019.et par l'arrêté du 22 octobre 2021.

 

Il est à noter que l'inscription à la formation du DE d'infirmier en pratique avancée nécessite au préalable l'obtention du DE d'infirmier ou d'une équivalence européenne.

 

Par ailleurs des dispositifs de validation des acquis de l'expérience et des connaissances déjà acquises par les infirmiers seront mis en place par les universités.

 

-2°justifier de 3 années minimum d'exercice en équivalent temps plein de la profession d'infirmier;

 

-3° être enregistré auprès du service ou de l'organisme désigné à cette fin par arrêté ministériel

 

IV Les ressortissants d'un Etat membre de l'UE ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'EEE autorisés à exercer en pratique avancée

 

Un décret n°2019-510 du 23 mai 2019, entré en vigueur le 1^er septembre 2019, précise les modalités selon lesquelles un professionnel de santé infirmier de pratique avancée ressortissant d’un Etat membre de l’UE ou d’un Etat partie à l’EEE et titulaire d’un titre de formation de pratique avancée dans un de ces Etats peut faire reconnaître ses qualifications professionnelles en vue d’un exercice en pratique avancée en France :

 

-soit dans le cadre de la délivrance, par le préfet de région après avis d’une commission, dans les conditions prévues aux articles L.4311-4 et R.4311-34 à R.4311-37 du CSP, d’’une autorisation individuelle d’exercer la profession d’infirmier en pratique avancée en France (libre établissement) ’;

 

-soit dans le cadre de la procédure de déclaration préalable de prestations de service réalisées en France (exécution d’actes professionnels, de manière temporaire et occasionnelle par un ressortissant européen établi et exerçant légalement dans l’un des Etats concernés la profession d’infirmier) dans les conditions prévues à l’article L.4311-22 du CSP (libre prestation de service).

 

 

V. Le rôle de l'infirmier exerçant en pratique avancée

 

Le rôle de l'infirmier exerçant en pratique avancée est précisé par les dispositions du décret n°2018-629 du 18 juillet 2018 (codifiées aux articles R.4301-1 à R.4301-7 du CSP).

 

L'infirmier en pratique avancée participe à la prise en charge globale des patients dont le suivi lui est confié par un médecin, après concertation avec le ou les infirmiers exerçant en pratique avancée et examen du dossier médical.(article R4301-5) 

 

Cette prise en charge par l'IPA nécessite l'accord des patients concernés qui se voient remettre un document d'information dont le contenu est fixé par l'article R4301-6.

 

La conduite diagnostique et les choix thérapeutiques sont définis par ce médecin et mis en oeuvre dans les conditions réglementaires fixées par le décret précité, qui précise notamment :

 

-les compétences de l'infirmier en pratique avancée (voir ci dessous) .

 

- la teneur du protocole d'organisation du travail en équipe entre le(s)  médecins et le(s )infirmier(s) en pratique avancée (voir ci-dessous)

 

Dans le respect du parcours de soins du patient coordonné par le médecin traitant, l'infirmier exerçant en pratique avancée apporte son expertise et participe, en collaboration avec l'ensemble des professionnels concourant à la prise en charge du patient, à l'organisation des parcours entre les soins de premier recours, les médecins spécialistes de premier ou deuxième recours et les établissements et services de santé ou médico-sociaux

 

Lorsque l'infirmier exerçant en pratique avancée est amené à demander une consultation d'un médecin spécialiste correspondant dans le cadre du parcours de soins coordonné par le médecin traitant, le décret n°2019-835 du 12 août 2019 permet de ne pas majorer la participation de l'assuré. 

 

Au sein de l'équipe, l'infirmier exerçant en pratique avancée contribue à l'analyse et à l'évaluation des pratiques professionnelles infirmières et à leur amélioration ainsi qu'à la diffusion de données probantes et à leur appropriation. 

 

 Il participe à l'évaluation des besoins en formation de l'équipe et à l'élaboration des actions de formation. 

 

Il contribue à la production de connaissances en participant aux travaux de recherche relatifs à l'exercice infirmier.

 

 

VI. Les compétences de l'infirmier en pratique avancée

 

Les compétences de l'infirmier exerçant en pratique avancée  sont définies à l'article R.4301-3 du CSP, issu du décret 2018-629 du 18 juillet 2018 et par l'arrêté du 18 juillet 2018 fixant les listes permettant l'exercice infirmier en pratique avancée en application de l'article R.4301-3 du CSP.

 

L'article R4301-3 prévoit ainsi que :

 

"Dans le ou les domaines d'intervention définis à l'article R. 4301-2 inscrits dans son diplôme (...)  

 1° L'infirmier exerçant en pratique avancée est compétent pour conduire un entretien avec le patient qui lui est confié, effectuer une anamnèse de sa situation et procéder à son examen clinique ; 

 2° L'infirmier exerçant en pratique avancée peut : 

 a) Conduire toute activité d'orientation, d'éducation, de prévention ou de dépistage qu'il juge nécessaire ; 

b) Effectuer tout acte d'évaluation et de conclusion clinique ou tout acte de surveillance clinique et para-clinique, consistant à adapter le suivi du patient en fonction des résultats des actes techniques ou des examens complémentaires ou de l'environnement global du patient ou reposant sur l'évaluation de l'adhésion et des capacités d'adaptation du patient à son traitement ou sur l'évaluation des risques liés aux traitements médicamenteux et non médicamenteux ; 

 c) Effectuer les actes techniques et demander les actes de suivi et de prévention inscrits sur les listes établies par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis de l'Académie nationale de médecine ; 

 d) Prescrire :

-des médicaments non soumis à prescription médicale obligatoire figurant sur la liste établie par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé en application de l'article R. 5121-202 ; 

-des dispositifs médicaux non soumis à prescription médicale obligatoire dont la liste est établie par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis de l'Académie nationale de médecine ; 

-des examens de biologie médicale dont la liste est établie par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis de l'Académie nationale de médecine ;

 e) Renouveler, en les adaptant si besoin, des prescriptions médicales dont la liste est établie par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis de l'Académie nationale de médecine."

 

L'arrêté du 18 juillet 2018 précité fixe :

 

- la liste des actes techniques que l'infirmier exerçant en pratique avancée est autorisé à effectuer sans prescription médicale et, le cas échéant, à en interpréter les résultats pour les pathologies dont il assure le suivi ;

 

-la liste des actes de suivi et de prévention que l'infirmier exerçant en pratique avancée est autorisé à demander, pour les pathologies dont il assure le suivi;

 

-la liste des dispositifs médicaux non soumis à prescription médicale obligatoire que l'infirmier exerçant en pratique avancée est autorisé à prescrire;

 

-la liste des examens de biologie médicale que l'infirmier exerçant en pratique avancée est autorisé à prescrire pour les pathologies dont il assure le suivi.

 

-la liste des prescriptions médicales que l'infirmier exerçant en pratique avancée est autorisé à renouveler ou à adapter pour les pathologies dont il assure le suivi. (les produits de santé et les actes infirmiers).

 

Il résulte de l'examen de ces listes d'actes que l'IPA dispose "de compétences élargies entrant réglementairement dans le champ médical notamment en ce qui concerne le droit de prescription ", ainsi que le souligne la DGOS.

 

 Un arrêté du 12 août 2019 et un arrêté du  11 mars 2022 ont modifié les listes précitées , auxquelles il  convient de se reporter. (voir l'arrêté du 18 juillet 2018 dans sa version en vigueur après modifications  par les deux arrêtés du 12 août 2019 et 11 mars 2022 précités).

 

A titre d'exemple : 

 

En ce qui concerne les médicaments anti-cancéreux, l'arrêté du 12 août 2019 précise que le renouvellement ou l’adaptation de la prescription s’effectue dans le cadre d’une procédure écrite établie par le médecin.

 

L'arrêté du 11 mars 2022  complète notamment la liste des actes techniques que l'IPA est autorisé "à effectuer sans prescription médicale, et le cas échéant à en interpréter les résultats pour les motifs de recours et pathologies dont il assure le suivi". Désormais il donne  par exemple la possibilité à l'IPA de poser une sonde gastrique ou un cathéter veineux court.

Ce même arrêté précise également, dans le cadre de la liste précitée, les actes techniques qui peuvent être réalisés uniquement dans le cadre du parcours médico-paramédical du domaine d'intervention urgences, comme par exemple la pose d'une oxygénothérapie haut débit, d'une ventilation non-invasive

 

pour information , voir les dernières évolutions légales sur la possibilité légale de prescription de produits et prestations soumises à prescription médicale obligatoire.

 

VII Le protocole d'organisation du travail en équipe entre le(s)  médecins et le(s )infirmier(s) en pratique avancée

 

L'article R.4301-4 prévoit que "Dans le cadre du travail en équipe entre le ou les médecins et le ou les infirmiers exerçant en pratique avancée conformément à l'article R. 4301-1, un protocole d'organisation est établi. 

 

Ce protocole précise : 

 

1° Le ou les domaines d'intervention concernés ; 

 

 2° Les modalités de prise en charge par l'infirmier exerçant en pratique avancée des patients qui lui sont confiés ; 

3° Les modalités et la régularité des échanges d'information entre le médecin et l'infirmier exerçant en pratique avancée ; 

 

4° Les modalités et la régularité des réunions de concertation pluriprofessionnelle destinées à échanger sur la prise en charge des patients concernés ; 

 

 5° Les conditions de retour du patient vers le médecin, notamment dans les situations prévues aux articles R. 4301-5 et R. 4301-6. 

 

Le protocole d'organisation est signé par le ou les médecins et le ou les infirmiers exerçant en pratique avancée. Le modèle du document prévu à l'article R. 4301-6 (document d'information du patient), élaboré par le ou les médecins et par le ou les infirmiers exerçant en pratique avancée, figure en annexe du protocole. Le protocole est porté, le cas échéant, à la connaissance de l'ensemble de l'équipe de soins."

 

VIII Différenciation du rôle et des compétences de l'IPA exerçant dans le domaine d'intervention des urgences, selon la gravité ou la complexité des motifs de recours et des situations cliniques

 

Le décret n°2021-1384 du 25 octobre 2021 ajoute" les urgences " comme autre domaine d'intervention des IPA.

 

Il précise les modalités relatives à l'exercice en pratique avancée de la profession d'infirmiers, dans ce domaine d'intervention,, notamment la définition du lieu d'exercice, la création d'un parcours paramédical pour la prise en charge et les modalités d'information du patient.

 

Ces IPA ne peuvent intervenir que si l' activité d'urgences est exercée" par un établissement de santé disposant d'une autorisation d'activité de soins de médecine d'urgence."

 

Selon le décret précité, le rôle et les compétences des IPA ne sont pas les mêmes selon la gravité ou la complexité des motifs de recours et des situations cliniques.  

 

C’est un arrêté du 25 octobre 2021 qui fixe la liste des motifs de recours et les situations cliniques les plus graves ou complexes et la liste des motifs de recours et les situations cliniques présentant un moindre degré de gravité ou de complexité.

 

Deux cas de figure doivent ainsi être distingués :

 

1) pour les motifs de recours et les situations cliniques les plus graves ou complexes listés à l’arrêté précité, l'IPA du domaine d'intervention « urgences » participe, après décision du médecin de structure de médecine d'urgence et sous sa conduite diagnostique, à la prise en charge des urgences vitales ou complexes.

 

Dans ce cas, comme le décret le prévoit, le rôle et les compétences, tels que définis aux articles R.4301-1 et R.4301-3  du CSP (cf ci dessus les paragraphes V et VI de notre article) sont  applicables

 

2) par dérogation aux dispositions des articles R.4301-1 et R4301-3 du CSP, pour les motifs de recours et les situations cliniques présentant un moindre degré de gravité ou de complexité, également définis par l’arrêté, l'IPA est compétent pour prendre en charge le patient et établir des conclusions cliniques, dès lors qu'un médecin de la structure des urgences intervient au cours de la prise en charge. 

 

Dans ce 2ème cas, ce n'est pas le médecin qui informe le patient ( ou, le cas échéant,sa personne de confiance, son représentant légal ou ses parents s'il est mineur) des modalités de sa prise en charge par l'IPA par le biais du document prévu en annexe du protocole d'organisation  (cf paragraphe VII de notre article) mais l'IPA elle-même, qui remplit, signe et remet ledit document.

 

IX Les règles professionnelles et éthiques et la responsabilité

 

L'article L4301-1 du CSP prévoit que "Les règles professionnelles et éthiques de chaque profession, ainsi que celles communes à l'ensemble des professionnels de santé, notamment celles figurant aux articles L. 1110-4 et L. 1111-2 (concernant le partage d'informations et le secret médical), demeurent applicables sous réserve, le cas échéant, des dispositions particulières ou des mesures d'adaptation nécessaires prises par décret en Conseil d'Etat. "

 

Par ailleurs, la loi précise que l'infirmier agissant dans le cadre de la pratique avancée est responsable des actes qu'il réalise dans ce cadre.

 

Il est précisé par l'article R.4301-5 que  Lorsque l'infirmier exerçant en pratique avancée constate une situation dont la prise en charge dépasse son champ de compétences, il adresse le patient sans délai au médecin et en informe expressément ce dernier afin de permettre une prise en charge médicale dans un délai compatible avec l'état du patient."

 

 

X.L'obligation d'enregistrement auprès de l'ordre des infirmiers

 

Un arrêté du 12 août 2019 prévoit que l'infirmier exerçant en pratique avancée doit s'enregistrer auprès du conseil départemental ou interdépartemental de l'ordre des infirmiers de sa résidence professionnelle par déclaration au moyen d'un portail de téléservice sécurisé.

 

 

XI. Précisions réglementaires sur les prescriptions des infirmiers en pratique avancée

 

Le décret n°2019-835 du 12 août 2019 modifie les codes de la santé publique, de la sécurité sociale et de l'action sociale et des familles afin de permettre l'exécution des prescriptions émanant d'un infirmier exerçant en pratique avancée par une infirmière, un technicien de laboratoire d'analyses médicales, une pharmacie d'officine ou un service de soins infirmiers à domicile. 

 

Il permet également la prise en charge par l'assurance maladie d'une prescription de produit de santé émanant d'un infirmier exerçant en pratique avancée. 

 

XII Le dispositif conventionnel applicable aux infirmiers en pratique avancée exerçant à titre libéral

 

Un arrêté du 30 décembre 2019  a approuvé l'avenant n°7 à la convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers libéraux et l’assurance maladie, conclu le 4 novembre 2019.

 

Cet avenant a pour objet de «…déterminer, pour les infirmiers en pratique avancée exerçant à titre libéral sous le régime conventionnel, les modalités de leur exercice professionnel ainsi que les modalités de valorisation associée. ..»

 

L’avenant prévoit que la convention nationale étend l’application de ladite convention « …aux infirmiers en pratique avancée exerçant à titre libéral qui ont fait le choix d’exercer sous le régime conventionnel en tant qu’activité exclusive en pratique avancée ou en tant qu’activité concomitante à une autre activité d’infirmier libéral (activité mixte).

 

Il prévoit également que « ..Ces infirmiers bénéficient en outre dans la convention nationale de dispositions spécifiques liées à leur statut particulier…»

 

Les modalités d’exercice professionnel et de valorisation ont été modifiées par l’avenant n°09 à la convention nationale évoqué ci -avant. et transcrites dans la NGAP par la décision de l'UNCAM du 8 février 2023

 

 

• Le dispositif de régulation du conventionnement

 

Les IPA en exercice exclusif ne sont ni soumis au dispositif de régulation du conventionnement en zone surdotée, ni au dispositif d’encadrement de l’activité en zone intermédiaire ou très dotée en périphérie des zones surdotées.

 

En cas de reprise d’une activité d’infirmier libéral en soins généraux en complément de l’activité en pratique avancée (activité mixte) ou à la suite de la cessation de l’activité en pratique avancée, l’infirmier est soumis au dispositif de régulation du conventionnement en zones surdotées en application des dispositions de l’avenant n°6 (voir article 3-4)

  

• Les forfaits

 

Les modalités de valorisation de l’accompagnement par l’IPA des patients orientés par le médecin initialement fixés par l’avenant n°7 à la convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers libéraux et l’assurance maladie et par la décision de l’UNCAM du 13 février 2020 ont été revus et modifiés par l’avenant n°9 publié au JO du 18 novembre 2022 et par la décision de l’UNCAM du 8 février 2023 publiée au jo du 16 mars 2023 qui les transcrit dans la NGAP.

 

La prise en charge des patients par l’IPA est valorisée selon deux filières d’orientation du patient vers l’IPA :

 

-à titre principal, par l’orientation du patient par le médecin au titre d’un suivi régulier

 

-à titre secondaire, dans le cadre d’une prise en charge ponctuelle (bilan ou séance de soins ponctuel) sur orientation par un médecin.

 

 

• La valorisation de l’accompagnement des patients orientés par les médecins vers les infirmiers pour un suivi régulier

L’IPA est rémunéré forfaitairement par trimestre de prise en charge. les modalités de facturation sont fixées comme suit

• un premier forfait  dénommé « forfait d’initiation » valorisé à hauteur de 60 euros (PAI 6) facturable par l’IPA une fois lorsque le patient lui est confié par le médecin, au titre du premier contact réalisé en présentiel avec le patient et de la prise en charge au titre du 1^er trimestre de suivi du patient.
• un deuxième forfait dénommé  « forfait de suivi »valorisé à hauteur de 50 euros (PAI 5) facturable une fois par trimestre (à la suite du 1^er trimestre de prise en charge et de la facturation du forfait d’initiation) dès lors qu’au moins un contact (en présentiel ou à distance) avec le patient a eu lieu au cours du trimestre au cours duquel le forfait de suivi est facturé.

Ces forfaits d’initiation et de suivi visent à valoriser toutes les interventions réalisées pour le suivi du patient (en présentiel ou en distanciel) au cours du trimestre de prise en charge.

 

ils comportent la vérification de l’éligibilité du patient au suivi par l’IPA, le bilan global ou la surveillance et les conclusions cliniques, les actions d’éducation, de prévention (dont la vaccination) d’orientation et de dépistage, l’activité de concertation et de coordination auprès des médecins et des autres acteurs de santé amenés à assurer la prise en charge de ces patients et les activités transversales.

 

L’IPA est autorisé à effectuer des actes sans prescription médicale. Ils ne peuvent donner lieu à facturation en sus du forfait.

 

 les majorations de nuit, dimanche et jour férié, MIE, MCI ET MAU ne sont pas associées à ces rémunérations forfaitaires.

 

Les demandes de téléexpertise sont comprises dans ces forfaits.

 

Au cours de la 1^ère année, 4 forfaits (1 d’initiation et 3 de suivi) sont facturables au maximun par patient ; les années suivantes 4 forfaits de suivi sont facturables par année civile (un forfait de suivi par trimestre) et par patient dès lors qu’au moins un contact avec le patient a eu lieu au cours de ce trimestre. par dérogation au cours des deux premières années de prise en charge, 2 forfaits sont facturables par semestre dès lors qu’au moins deux contactes avec le patient ont eu lieu au cours du semestre.

 

• . La valorisation de la prise en charge ponctuelle par l’IPA

Cette prise en charge concerne un patient non régulièrement suivi dans le cadre de la pratique avancée Sur orientation du médecin, l’IPA peut réaliser chez ce patient un bilan ponctuel ou des séances de soins ponctuelles ;les comptes-rendus sont versés au dossier médical du patient partagé lors qu’il est ouvert

 

• le bilan ponctuel est valorisé à hauteur de 30 euros (PAI 3) . Ce bilan réalisé obligatoirement en présence du patient, comprend une anamnèse, un examen clinique, la réalisation d’actes techniques le cas échéant, les mesures de prévention (secondaire ou tertiaire) d’éducation thérapeutique, de dépistage et d’orientation, l’élaboration de conclusion clinique et, le cas échéant, la réalisation de prescriptions autorisées par la réglementation

A l’issue du bilan, un compte rendu est adressé au médecin ayant orienté le patient vers l’IPA.

Ce bilan ponctuel peut être facturé au maximum une fois par année civile par patient

 

• la séance de soins ponctuelle

Lorsque le patient est orienté de manière ponctuelle par un médecin vers l’IPA, ce dernier peut réaliser un ou plusieurs actes techniques relevant du champ de compétences propre de l’IPA selon la réglementation en vigueur.

 

Cette séance de soins ponctuelle est valorisée à hauteur de 16 euros( PAI 1,6) et peut être facturée au maximum 4 fois par année civile par patient en pratique avancée.

 

les majorations de nuit, dimanche et jour férié, MIE, MCI ET MAU sont associables aux séances

• la majoration (MIP) dédiée, liée à l’age du patient (pour les patients de moins de 7ans et ceux âgées de 80 ans et plus) peut être associée à la facturation des différents forfaits et prises en charge ponctuelles précitées.

Cette majoration est valorisée à hauteur de 3,90 euros.

 

• Facturation des frais de déplacement

 

Les frais de déplacement sont facturables  à chaque passage de l'IPA au domicile du patient dans les conditions définies à la NGAP '(indemnité forfaitaire infirmier (IFI) et éventuellement IK).

 

Ø  L’augmentation du forfait annuel d’aide à l’informatisation et à la modernisation

 

L’indicateur d’exercice coordonné du forfait annuel d’aide à la modernisation des pratiques professionnelles d’un montant de 100 € pour les infirmiers libéraux est porté à 400 € pour les IPA conventionnés, et jusqu’à 1120 € pour les IPA conventionnés exerçant en zone en sous-densité médicale.

 

Ø  Une aide financière de soutien du début d’activité des infirmiers en pratique avancée

 

 Une aide financière est prévue pour soutenir le démarrage de l’activité libérale des infirmiers en pratique avancée.

 

À noter : ces aides ne sont plus destinées aux seules IPA exclusives. Des dispositions transitoires ont été mises en place : dans le délai d’un an suivant la date de parution au Journal officiel de l’avenant 9 à la convention nationale, les IPA libéraux déjà en exercice peuvent bénéficier de ce nouveau contrat.

 

Le montant de l’aide varie selon que l’IPA exerce ou non en zone sous-dense médicale (voir détail page 11 de l’avenant n°9).

 

XIII Les mesures de valorisations applicables également aux centres de santé et maisons de santé pluriprofessionnelles salariant des IPA

 

La circulaire de la CNAM sus- précisait que « l’ensemble des mesures de valorisation prévues par l’avenant 7 pour le suivi des patients (forfaits, majoration MIP et frais de déplacement) s’appliquent également aux centres de santé et aux maisons de santé pluriprofessionnelles salariant des infirmiers en pratique avancée conformément aux dispositions des articles L.4041-2, L.4041-3 et L.4042-1° du CSP et des articles L.162-1-7 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale. ».

 

il devrait en être de même pour les mesures de valorisation prévues par l’avenant n°9

 

XIV. La reconnaissance statutaire de l’exercice de l’infirmier en pratique avancée à l’hôpital

 

Le décret n°2020-244 du 12 mars 2020 portant statut particulier du corps des auxiliaires médicaux exerçant en pratique avancée de la fonction publique hospitalière définit les modalités de recrutement, de nomination, et de classement dans le nouveau statut du corps des auxiliaires médicaux exerçant en pratique avancée, classé dans la catégorie A de la fonction publique hospitalière, ainsi que les règles relatives à l’avancement, au détachement et à l’intégration directe.

 

Le décret n°2020-244 du 12 mars 2020 précité a été modifié par le  décret n°2021-1256 du 29 septembre 2021 revalorisant le déroulement de carrière des corps paramédicaux de la catégorie A de la fonction publique hospitalière, lequel est entré en vigueur le 1er octobre 2021.

 

Ce nouveau corps de la fonction publique hospitalière comporte deux grades : une classe normale comportant dix échelons et une classe supérieure comportant huit  échelons.

 

Le décret n°2020-245 du 12 mars 2020 qui  fixait initialement l'échelonnement indiciaire applicable aux membres du corps des auxiliaires médicaux exerçant en pratique avancée  a été abrogé et remplacé par le décret n° 2021-1259 du 29 septembre 2021

 

Le décret n°2020-369 du 30 mars 2020 ajoute le corps des auxiliaires médicaux en pratique avancée à la liste des corps de la fonction publique hospitalière éligibles au versement d'une prime spécifique.

 

Pour ce faire, ce décret modifie le décret n°88-1083 du 30 novembre 1988 relatif à l'attribution d'une prime spécifique à certains agents, pour ajouter à la liste des corps éligibles " les fonctionnaires et stagiaires appartenant au corps des auxiliaires médicaux exerçant en pratique avancée de la fonction publique hospitalière régi par le décret par le décret n°2020-244 du 12 mars 2020   (...)'

 

C'est le décret n°2022-293 du 1er mars 2022 qui porte création effective de la prime spéciale aux personnels relevant du corps des auxiliaires médicaux en pratique avancée , dont le montant est fixé par l'arrêté du 1er mars 2022 à 180 euros mensuels.

 

 

XV Les dernières évolutions légales de la profession : accès direct, primo-prescription de produits et prestations, même soumis à prescription médicale obligatoire

 

• L’accès direct aux IPA

 

L’article 40 de la loi N °2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023 avait précédemment prévu  que l'Etat pouvait autoriser pour une durée de 3 ans et à titre expérimental, des IPA à prendre en charge directement les patients dans le cadre des structures d'exercice coordonné (équipes de soins primaires et spécialisés, communautés professionnelles territoriales de santé, centres de santé et maisons de santé ) Les textes d'application n'ont jamais été pris.

 

La  loi N° 2023-379 du 19 mai 2023 portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé (dite « loi Rist »)  sort du cadre expérimental l’accès direct aux IPA en prévoyant que  dans le cadre des structures d’exercice coordonné précitées sauf les CPTS)ainsi que dans les établissements de santé et les établissements et services sociaux et médico-sociaux, les IPA peuvent pratiquer leur art sans prescription médicale. Un compte rendu des soins réalisés est adressé au médecin traitant et reporté dans le dossier médical partagé. 

 

 

L'accès direct aux IPA exerçant dans le cadre des communautés professionnelles territoriales de santé demeure (tout comme les kinésithérapeutes) dans un cadre expérimental :  la loi Rist ouvre cet accès direct  à titre expérimental durant 5 ans et dans 6 départements.Cette évaluation fera l'objet d'une évaluation gouvernementale avant une éventuelle généralisation

 

 

•  la loi Rist modifie le 1° du I de l'article L. 4301-1 du CSP pour prévoir que les compétences des professionnels en pratique avancée pourront désormais comprendre la primo-prescription de produits de santé et prestations soumis à prescription  médicale obligatoire, dont la liste est fixée par décret.

 

En conséquence, le III de l’article 1er^er abroge l'article 76 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, qui prévoyait d'expérimenter, pendant trois ans, la faculté pour les IPA de prescrire certains produits et prestations soumis à prescription médicale. 

• La création de deux types d’IPA : les IPA spécialisés et les IPA praticiens n'a pas été retenue dans le texte définitif

 

La proposition de loi Rist proposait la création de deux types d’IPA : les IPA spécialisés et les IPA praticiens.

 

Le rapport de la rapporteure de l'Assemblée nationale précisait que les IPA spécialisés auraient eu "vocation à prendre en charge des pathologies complexes dans le cadre d'un domaine de compétence spécifique (...) principalement en établissements de santé" et pourraient intégrer à terme, les spécialités infirmières (infirmièrs anesthésistes, puériculteurs et de bloc opératoire) . Les IPA praticiens ,exerçant "en ville ou l'hôpital'"auraient davantage eu "vocation à agir en amont dans le cadre d'un domaine de compétence plus large et transversal".

 

Selon un rapport publié de l’IGAS publié en novembre 2021, « l’’IPA praticien pourrait avoir pour mission d’intervenir en première ligne sur des pathologies courantes identifiées comme bénignes en soins primaires sur la population générale. »

 

Dans la version modifiée par le Sénat les dispositions introduisant ces 2 types d’IPA ont été supprimées.

 

Au final, ces dispositions n'ont pas été retenues dans le texte de loi définitif.

 

 

 

·   Parution d’une loi visant à faire évoluer la formation de sage-femme

 

La loi n°2023-29 du 25 janvier 2023, publiée au JO du 26 janvier 2023, adapte la formation de sage-femme aux évolutions de la profession.

 

La profession de sage-femme souffre d’une reconnaissance insuffisante, et ce alors même que cette profession est intégrée aux professions médicales par le Code de la santé publique.

 

La profession a connu une diversification de ses compétences : exercice au sein de maisons de naissance, suivi gynécologique des femmes, participation à des expérimentations d’IVG instrumentales en milieu hospitalier, PMA, élargissement des compétences en matière de vaccination etc….

 

La loi prévoit ainsi :

 

• l'intégration obligatoire des écoles de sages-femmes à l'Université;

 

• la création d'un 3ème cycle des études de maïeutique, qui aboutira après validation et soutenance d'une thèse d'exercice, à la délivrance d'un diplôme d'Etat de docteur en maïeutique; le référentiel de formation ainsi que la durée de ce 3ème cycle sont fixés par voie réglementaire;

 

• la révision des référentiels de formation des 1ers et 2ème cycles des études pour la rentrée universitaire 2024;

 

la réforme s’applique aux étudiants qui débutent la deuxième année du premier cycle des études de maïeutique après le 1er septembre 2024.

 

• l'intégration de l'activité de sage-femme au groupe 86-2 de la norme d'activité française (NAF) qui compte déjà les médecins et les chirurgiens-dentistes (une classe "86-24 -Activité des sages-femmes" est créée à cet effet) ce qui la reconnait comme activité de pratique médicale et permet ainsi une mise en conformité avec le Code de la santé publique ;

 

• la création d'un statut de sage-femme agréée maître de stage des universités;

 

• des dispositions propres aux enseignants-chercheurs en maïeutique 

 

 

 

• Encadrement réglementaire de l'intérim médical : des attestations à fournir pour garantir la sécurité des soins et une rémunération plafonnée   (article mis à jour le 26 avril 2023)

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Pris en application de l'article L.6146-3 du CSP ,tel qu'issu de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, le décret n° 2017-1605 du 24 novembre 2017 et  l'arrêté du 24 novembre 2017 modifié par l'arrêté du 30 mars 2023 précisent les conditions de mise à disposition des établissements publics de santé par les entreprises de travail temporaire de personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques.

 

Ces dispositions réglementaires sont précisées par une instruction de la DGOS du 28 décembre 2017. et par une instruction interministérielle du 17 mars 2023 (publiée au Bulletin officiel Santé - Protection sociale - Solidarité n° 2023/6 du 31 mars 2023  pages 59 et suivantes).

 

Cette réglementation intervient dans la continuité du rapport Véran sur le marché de l’emploi médical temporaire à l’hôpital public publié en 2013 qui dénonçait les dérives de  l'intérim médical auquel l'hôpital a recours pour remédier à la pénurie structurelle de spécialistes.

 

En effet, le rapport soulevait l'épineux problème des praticiens intérimaires mieux rémunérés  que les praticiens hospitaliers (260 euros nets par jour travaillé pour un PH contre  650 euros nets en moyenne en mission temporaire.) bénéficiant souvent de gardes surnuméraires non justifiées par la continuité des soins ou encore de praticiens employés à temps plein cumulant irrégulièrement cet exercice avec des missions intérimaires.

 

Conformément aux préconisations du rapport, les deux textes réglementaires visent à réguler le secteur de l'intérim médical en instaurant plus de transparence et un plafonnement des rémunérations de ces personnels.

 

La loi n°2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le systéme de santé par la confiance et la simplification (article 33), suite au rapport Millon en 2021, est venu compléter le dispositif en prévoyant un renforcement du contrôle du comptable public sur les rémunérations. Ces dispositions qui devaient entrer en vigueur le 28 octobre 2021 ont été reportées  à plusieurs reprises compte tenu des tensions crées par la crise sanitaire et sont en définitif entrer en application le 3 avril dernier.

 

Le dispositif

 

En premier lieu, le décret précité met à la charge des entreprises de travail temporaire une obligation de renseignement sur les personnels fournis.

 

Cette obligation est assurée en transmettant à l’établissement public de santé, au plus tard lors de la signature du contrat de mise à disposition entre ce dernier et l'entreprise de travail temporaire, les attestations suivantes :

 

-une attestation selon laquelle les obligations de vérification que le médecin est régulièrement autorisé à exercer sont accomplies, assortie, le cas échéant, du justificatif de toutes qualifications et expériences particulières qui correspondent au profil de poste établi par l’établissement public de santé ;

 

- une attestation selon laquelle le salarié remplit les conditions d’aptitude physique et mentale exigées pour l’exercice de sa fonction

 

- une attestation selon laquelle le salarié a bénéficié, dans la période qui précède immédiatement la mise à disposition auprès de l’établissement public de santé et pour ce qui concerne les missions qu’elles lui ont confiées, des repos suffisants

 

-une attestation sur l’honneur selon laquelle le praticien certifie que son exercice en tant que praticien intérimaire ne contrevient pas aux dispositions de l’article 25 septies de la loi no 83-634 du 13 juillet 1983 sur le non-cumul d'activité des parties

 

-une attestation sur l’honneur selon laquelle le praticien certifie qu’il a bénéficié, dans la période qui précède immédiatement la mise à disposition auprès de l’établissement public de santé, des repos suffisants

 

Selon l'article L.6146-3, le montant journalier des dépenses susceptibles d'être engagées par praticien par un établissement public de santé au titre d'une mission de travail temporaire ne peut excéder un plafond dont les conditions de détermination sont fixées par voie réglementaire.

 

Le décret, pris en application de ces dispositions, prévoit que le montant plafond journalier précité est constitué par le salaire brut versé au praticien par l’entreprise de travail temporaire pour une journée de vingt-quatre heures de travail effectif. Il est calculé au prorata de la durée de travail effectif accomplie dans le cadre de la mission.

 

Le décret précise que le salaire brut ne peut excéder l'indemnisation de deux périodes de temps de travail additionnel de jour à laquelle est ajoutée une indemnité de sujétion. Ces indemnités sont majorées de la rémunération des congés annuels et des congés RTT.

 

En revanche, l'instruction rappelle, conformément aux dispositions du décret , que :

 

-"... le remboursement éventuel des frais professionnels par l’ETT au praticien intérimaire et refacturés à l’EPS n’est pas considéré comme une rémunération à condition que le remboursement de ces frais n’excède pas les montants des frais professionnels déductibles des cotisations de sécurité sociale selon la règlementation en vigueur ...".

 

-"...lorsque les frais professionnels refacturés à l'EPS sont supérieurs aux montants des frais professionnels déductibles des cotisations de sécurité sociale, la part de cette refacturation qui excède le montant des frais professionnels déductibles des cotisations de sécurité sociale est considérée comme du salaire brut versé au praticien intérimaire. Le montant des frais déductibles dépend notamment de la nature du déplacement, l'arrêté distinguant petits et grands déplacements..."

 

L'instruction renvoie pour plus de précision à la lettre circulaire n°2015-0000034 du 6 juillet 2015 relative aux frais de déplacement des salariés intérimaires des Entreprises de Travail Temporaire (ETT) (...) à laquelle il convient de se référer.

 

Il est rappelé que "...aucun frais professionnel de quelque nature que ce soit (logement, restauration, transport) ne peut être remboursé directement par l'EPS au praticien intérimaire. Aucune prise en charge directe de ces mêmes frais ne peut être faite par les EPS...'

 

Selon l'arrêté du 24 novembre 2017, le montant plafond journalier a été initialement fixé, pour une journée de vingt-quatre heures de travail effectif, à 1170,04 €. (1404,05 € pour l’année 2018, et 1287, 05 € pour l’année 2019) puis revalorisé de 20 % par arrêté du 30 mars 2023 modificatif soit un montant de 1 210,99 €.

 

Cet arrêté du 24 novembre 2017 est applicable à compter du 1^er janvier 2018.

 

Conformément aux dispositions de ce décret, les dispositions de ce dernier ne sont pas applicables aux contrats entre un EPS et une Entreprise de travail temporaire en cours à la date de publication du décret (à savoir le 26 novembre 2017), ces contrats continuant à être exécutés dans leurs termes jusqu'à leur fin.

 

Par contre les contrats conclus entre un EPS et une ETT après la date d'entrée en vigueur du décret doivent en respecter les dispositions..

 

Concrétisant en cela la mesure 3 prévue par les conclusions du Ségur de la santé, l'article L.6146-4 du CSP , créé par l'article 33 de la loi  n° 2021-502 du 26 avril 2021 précitée prévoit que :

 

"Le directeur général de l'ARS , lorsqu'il est informé par le comptable public de l'irrégularité d'actes juridiques conclus par un établissement public de santé avec une entreprise de travail temporaire, en application de l'article L.6146-3, ou avec un praticien pour la réalisation de vacations, en application du 2° de l'article L.6152-1, défère ces actes au tribunal administratif  compétent, Il en avisa alors sans délai le directeur de l'établissement concerné ainsi que le comptable public.

 

Lorsque le comptable public constate, lors du contrôle qu'il exerce sur la rémunération du praticien ou sur la rémunération facturée par l'entreprise de travail temporaire, que leur montant excède les plafonds réglementaires, il procède au rejet du paiement des rémunérations irrégulières. Dans ce cas, il en informe le directeur de l'établissement public de santé, qui procède à la régularisation de ces dernières dans les conditions fixées par la réglementation.".

 

L'instruction vise trois situations :

 

• la mise à disposition d'un praticien salarié par une entreprise de travail temporaire (article L.1251-1 du CSP);

 

• la conclusion d'un contrat de gré à gré ou contrat de vacation entre un établissement public de santé et un praticien, par le biais d'une entreprise de travail temporaire;

 

• la conclusion d'un contrat de gré à gré ou contrat de vacation, entre un établissement public de santé et un praticien, sans l'intermédiaire d'un tiers.

 

L'instruction propose par ailleurs plusieurs modèles de documents :

 

• modèle de courrier d'information du directeur de l'établissement public de santé du rejet d'une dépense d'intérim médical/ de la rémunération d'un praticien (avec AR) (cf annexe 3);

 

• modèle de courrier avec AR par lequel le comptable public signale au Directeur général de l'ARS de contrats d'intérim médical ou de travail de praticiens illégaux (cf annexe 3);

 

• modèle de requête du directeur de l'ARS auprès du tribunal administratif compétent (cf annexe 4);

 

• modèle de contrat de travail entre un praticien et un établissement public de santé (cf annexe 5)

 

Le report du dispositif
 

Ces mesures devaient entrer en vigueur le 28 octobre 2021.

 

Cependant les difficultés liées aux circonstances de la crise sanitaire avaient conduit le Gouvernement à décider d'un report de la mise en place des contrôles à priori des comptables publics dès que possible en 2022.

 

L'instruction interministérielle n°DGOS/RH5/PF1/DGFIP/2021/226 du 4 novembre 2021 apportait des précisions sur le report du contrôle de l'intérim médical.

 

Cette instruction prévoyait initialement l'application stricte de la réforme avec un contrôle a priori par le comptable public du respect du plafond réglementaire dès que possible en 2022.

 

L'instruction précisait  que "...le report décidé par le Gouvernement permettra une entrée en vigueur concomitante des mesures de contrôle de l'intérim médical avec la mise à disposition d'outils de valorisation des compétences médicales.".

 

Et l'instruction d'ajouter qu'il s'agit en particulier de la prime de solidarité territoriale. 

 

Le dispositif de la prime de solidarité territoriale a d'ores et déjà  été créé  par le décret n°2021-1654 du 15 décembre 2021, le décret n°2021-1655 du 15 décembre 2021  et deux arrêtés du 15 décembre 2021

 

Ce dispositif est créé pour favoriser, sur la base du volontariat, les remplacements de praticiens entre établissements publics de santé, en autorisant le versement d'une prime de solidarité territoriale (PST). Cette prime a pour objectif de valoriser l'exercice d'une activité partagée entre plusieurs établissements de santé après accomplissement des obligations de service du praticien.

 

Finalement, l'ensemble des prestations d'intérim et les CDD conclus à compter du 3 avril 2023 seront soumis au comptable public selon les nouvelles modalités.

 

Les principaux outils de mobilisation RH pour accompagner la mise en oeuvre de l'encadrement des dépenses d'intérim

 

Le ministère de la Santé et de la prévention a publié une fiche relative aux principaux outils de mobilisation RH pour accompagner la mise en oeuvre de l'encadrement des dépenses d'intérim afin de faire face aux situations de tension créées par la mise en oeuvre de ce nouveau dispositif.

 

• Les mesures de droit commun

 

Pour les établissements de santé, plusieurs actions sont à engager pour gérer les situations de tensions:

 

-mobilisation des ressources au niveau territorial (ex GHT) via des mises à disposition de personnels d'un établissement à l'autre ou en aménageant l'offre de soins ou les circuits patients entre établissements;

 

-coordination avec les autres établissements publics et privés et acteurs du territoire pour mutualiser les problématiques touchant aux ressources humaines et élaborer une réponse coordonnée: mises à disposition, conventionnement entre structures;

 

-réorganisation des cyles, des services (ouverture/fermeture, réaffectation de personnel); 

 

-pour les personnels volontaires : utilisation des heures supplémentaires et du temps additionnel, réintégration ancitipée des personnels en disponibilité ou mobilisation des personnels retraités depuis moins de 6 mois;

 

Au titre des mesures mobilisables pour la gestion des ressources médicales disponibles sur un territoire, la prime de solidarité territoriale peut être versée aux praticiens réalisant des remplacements dans un autre établissement public de santé.

 

Le recours au recrutement de praticiens contractuels sur le fondement du 2° de l'article R.6152-338 du CSP, régulé par les ARS dans le cadre du CPOM, est également un outil à mobiliser dans ce contexte (cf FAQ sur les contrats "de motif 2", mars 2023) pour fidéliser des praticiens dans les établissements publics de santé.

 

Enfin il est aussi possible de mobiliser la réserve sanitaire dans le cadre de la mise en oeuvre de ces contrôles.

 

• Les mesures de soutien au système de santé mises en place depuis l'été 2022 et prolongées

 

• Les mesures mises en place dans le cadre de l'accès aux soins urgents et non programmés sont étendues jusqu'au 31 août 2023 et fixées par deux arrêtés du 29 mars 2023 :

 

Doublement de la majoration horaire pour travail normal de nuit et de la majoration de travail intensif de nuit des personnels non médicaux et de maieutique et augmentation de 50 % des indemnités de garde pour les personnels médicaux, les personnels enseignants et hospitaliers et étudiants de 3ème cycle des études de médecine, pharmacie et odontologie.

 

• D'autres dispositifs sont reconduits jusqu'au 30 avril 2023 tels que:

 

-la possibilité pour les docteurs juniors de réaliser du temps de travail additionnel;

 

-des dispositifs exceptionnels de recrutement et de rémunération de professionnels libéraux;

 

-la possibilité pour les étudiants de 3ème cycle de remplacer les praticiens absents au sein des établissement de santé (publics et privés) est désormais pérennisée.

 

• les mesures coercitives/ de recours

 

• la réquisition

 

Quel que soit le fondement légal retenu, la réquisition devra répondre aux conditions de nécessité et de proportionnalité exigées de toute mesure de police. L'exigence de nécessité signifie qu'il ne doit pas exister d'autres solutions disponibles et plus efficaces. L'exigence de proportionnalité implique, quant à elle, que la mesure ne doit pas être trop générale.

 

Il s'agira pour les ARS, dans cette période de transition, de prioriser/cibler les professionnels pouvant faire l'objet de réquisitions au bénéfice des établissements les plus "critiques", et ce pour éviter les populations sensibles ou qui seront déjà fortement sollicitées pour assurer la continuité des soins avec la mise en place de l'encadrement des dépenses de l'intérim médical :

 

-en priorité les intérimaires ou les agences d'intérim ainsi que les praticiens vacataires et les entreprises de mise en relation;

 

-mais aussi potentiellement les professionnels libéraux et les professionnels des établissements identifiés comme "moins critiques" dans les schémas de continuité.

 

• dans le cas de situations de désengagement ou d'annulation de remplacement à la dernière minute par des praticiens intérimaires ou remplaçants, qui constituent un comportement non déontologique, les conseils départementaux de l'ordre des médecins pourront engager des actions ordinales sur la base de signalements circonstanciés adressés par les administrations hospitalières ou les ARS.

 

 

• Expérimentation des équipes mobiles de néonatologie au domicile des nouveau-nés prématurés : l’appel à projets a été lancé

(Mise à jour le 16 décembre 2022)

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Le printemps 2022 marque le lancement d’un appel à projet national afin d’identifier les établissements de santé pouvant participer à l’expérimentation de la réalisation de soins de néonatologie au domicile des nouveau-nés prématurés par des structures autorisées à la néonatologie.

 

Le cadre réglementaire a été fixé par le décret n° 2022-524 du 11 avril 2022 qui fixe les conditions de déroulement de l’expérimentation et par l’arrêté du 14 avril 2022 relatif à la composition du dossier à transmettre par les établissements de santé souhaitant candidater ainsi que le rapport d’activité annuel permettant l’évaluation du dispositif .

 

Une instruction ministérielle n° DGOS/R3/2022/122 du 25 avril 2022 publiée au BO Santé du 31 mai 2022 , est venue apporter des précisions sur la mise en œuvre de l’expérimentation au niveau local

 

Un arrêté du Ministre de la santé et de la prévention du 14 décembre 2022 a fixé la liste des établissements de santé autorisés à participer à l'expérimentation à l'issue de la procédure d'appel à projets.

 

• Contexte et objectifs de l’expérimentation

 

Dans le cadre de la mise en œuvre de la politique relative aux « 1000 premiers jours de l’enfant » en 2022, l’instruction ministérielle du 12 avril 2022 SGMCAS/2022/106 avait précédemment indiqué que cette année devait permettre « d’éprouver les différents types d’organisation à domicile » à destination des nouveau-nés prématurés.

L’expérimentation de la réalisation de soins de néonatologie au domicile des nouveau-nés par les structures autorisées à l’activité de néonatologie fait ainsi partie, avec la réforme de l’HAD, des actions menées en 2022 en ce sens.

 

Cette expérimentation   vise à permettre des sorties d'hospitalisation plus précodes des nouveau-nés prématurés par  l'intervention "hors les murs hospitaliers" d'une équipe mobile de néonatologie

 

• Un dispositif dérogatoire

 

L’article R6123-48 du CSP prévoit le principe selon lequel « La néonatologie s'exerce dans des installations autorisées à cet effet Toute unité de néonatologie constitue soit une unité individualisée, soit un secteur séparé au sein d'une unité de pédiatrie.».

 

Par dérogation à ce principe, le décret n ° 2022-524du 11 avril 2022 (article 1er,I) prévoit que des unités de néonatologie pourront «  ..à titre expérimental, faire intervenir une partie de leur personnel hors des installations autorisées afin de dispenser les soins de néonatologie au domicile des nouveau-nés. »

 

• La cible populationnelle visée et le périmètre géographique d’intervention

-sont éligibles à cette prise en charge selon les termes du décret , "les nouveau-nés prématurés dont l'état de santé ne justifie plus le maintien à temps complet dans l'unité de néonatologie mais requiert des soins d'une qualité et d'une technicité équivalentes à celles que délivre l'équipe de néonatologie lors de la prise en charge hospitalière."

 

L’instruction du 25 avril 2022 précise sur ce point que « L’expérimentation répond en effet au constat que si l’environnement hospitalier est essentiel au début de séjour de ces nouveau-nés, les besoins de ces derniers s’allègent au fil du parcours et la surveillance ainsi que certaines prises en charge ne nécessitent plus obligatoirement un environnement hospitalier ce qui rend possible la prise en charge de ces nouveau-nés à domicile dans un cadre adapté. »

 

-L'éligibilité au dispositif est en outre réglementairement « …restreinte aux nouveau-nés dont la proximité du domicile avec le lieu d'implantation de l'unité de néonatologie rend possible l'intervention de l'équipe mobile. »

 

Concernant cette condition l’instruction souligne que si les textes réglementaires « …ne précisent pas de limite géographique » à l’intervention des équipes mobiles de néonatologie considérant « que celle-ci relève de paramètres locaux tels que la densité d’habitation ou les conditions de circulation ». les tutelles veilleront néanmoins "à ce que les projets ne prévoient pas un périmètre d’intervention trop vaste qui présenterait l’inconvénient de limiter le temps de présence des équipes au domicile et d’accroître le délai en cas de besoin de consultation ou de prise en charge urgente dans l’unité de néonatologie."

 

• Un dispositif facultatif pour le public éligible obéissant à des conditions d’information et de consentement préalables

 

Les parents des nouveau nés pour lesquels est proposée ce mode de prise en charge à domicile « reçoivent une information complète sur les caractéristiques de celle-ci. »

 

Cette information porte également sur le caractère expérimental de cette prise en charge, et sur la possibilité alternative d'un maintien du nouveau-né prématuré au sein de l'unité de néonatologie, ou, le cas échéant, d'une prise en charge par une structure d'hospitalisation à domicile.

Leur consentement éclairé recueilli par tout moyen, y compris sous forme dématérialisée., porte sur l'entrée dans le dispositif expérimental, ainsi que sur les conditions et modalités de cette prise en charge, telles que définies ci-dessous

 

• Les conditions et modalités de prise en charge fixées par le décret pour participer à l’expérimentation

 

Les établissements de santé autorisés à exercer l'activité de néonatologie, retenus pour participer à l'expérimentation à l'issue de la procédure d’appel à projet, répondent aux conditions suivantes :

 

• une équipe identifiée et rattachée à l'unité de néonatologie réalise les interventions au domicile des nouveau-nés en lien avec les autres intervenants, qu'ils soient hospitaliers et de ville, en particulier avec les structures d'HAD. cette équipe comprend au moins un pédiatre justifiant d'une expérience en néonatologie et au moins un infirmier spécialisé en puériculture ou expérimenté en néonatologie placé sous la responsabilité du cadre de l'unité de néonatologie. Les membres de cette équipe sont formés aux soins de développement ;

 

• le pédiatre° assure la coordination de l'équipe et valide notamment l'éligibilité des nouveau-nés au dispositif

 

• l’'établissement de santé assure l'accès des familles des nouveau-nés pris en charge par l'équipe aux prestations de l'unité de néonatologie, notamment en termes d'assistance sociale, de diététique, de psychomotricité, de kinésithérapie et de psychologie, tout au long de leur prise en charge à domicile. Il assure également l'accès des familles et des nouveau-nés aux consultations programmées avec le personnel de l'unité de néonatologie, ainsi que, en cas de besoin, l'accès urgent des nouveau-nés aux consultations spécialisées ou en hospitalisation ;

 

• Le dimensionnement de l'équipe permet l'intervention au domicile des patients tous les jours de l'année selon les besoins de ces derniers ;

 

• Un dossier de soins permettant le suivi de l'enfant est établi. Ses éléments essentiels ainsi que les soins réalisés à domicile sont intégrés dans le dossier informatique hospitalier de l'enfant.

Par ailleurs, l’article 3 prévoit que doit être formalisé « …un projet d'accompagnement individualisé pour tout nouveau-né pris en charge et validé par le pédiatre de l'équipe qui définit notamment le nombre d'interventions infirmières quotidiennes au domicile et le nombre de consultations médicales hebdomadaires prévues avec le personnel de l'unité de néonatologie. »

 

Enfin l’article 4 prévoit que les établissements de santé participants doivent disposer d'une procédure permettant de suivre les événements indésirables graves associés à cette activité, Ils informent sans délai l'ARS de la survenue de ces événements.

 

• Le contenu du dossier de candidature et la procédure d’appel à projets

Le contenu du dossier

 

C’est l’arrêté du 14 avril 2022 qui a marqué le lancement de la procédure d’appel à projets national en fixant le contenu et les modalités de transmission du dossier de candidature et du rapport d’activité annuel.

 

Le contenu de ce dossier qui comporte une partie administrative , une partie technique et l’engagement de participer à l’évaluation nationale est prévu à l’article 2 de l’arrêté auquel il convient de se reporter  ;

 

Il est important  toutefois de signaler que la partie technique du dossier comprend la présentation générale du projet lequel comporte obligatoirement les éléments suivants

- les critères d'inclusion des nouveau-nés ;

- le volume estimé de l'activité, en indiquant notamment si le projet se positionne dans une logique substitutive à l'activité du service de néonatologie ;

- l'organisation en termes de ressources humaines, précisant notamment le nombre, la catégorie des personnels contribuant au fonctionnement de l'équipe et leur quotité de temps de travail ;

- la description des modalités d'intervention au domicile, incluant notamment les plages horaires de la délivrance des soins, l'organisation matérielle prévue, le périmètre de la prise en charge, les modalités de la permanence téléphonique et les modalités de la communication des données relatives aux soins entre les intervenants ;

-l'organisation retenue en termes de coordination avec le service de néonatologie pour assurer la continuité des soins et la réponse à l'urgence, si nécessaire ;

- les modalités de recueil et de gestion des dysfonctionnements éventuels ;

 

La procédure d’appel à projets

 

Cette procédure est fixée par l’article 7 du décret du 11 avril 2022

 

Les établissements qui souhaitaient candidater disposaient d’un délai de 3 mois à compter de la publication de l’arrêté du 14 avril 2022 pour transmettre leur dossier à l’ARS.(donc jusqu’au 21 juillet 2022), laquelle devait émettre un avis dans un délai de deux mois à compter de la réception du dossier complet.

 

Selon l’instruction du 25 avril 2022 la sélection nationale des projets  opérée devait prendre « ...en compte notamment la qualité des projets, leur adéquation au cadrage national, leur degré de maturité, l’importance des besoins locaux ainsi que la diversité des régions représentées. »

 

Un arrêté du Ministre de la santé et de la prévention du 14 décembre 2022 a fixé la liste des établissements de santé autorisés à participer à l'expérimentation à l'issue de la procédure d'appel à projets.

 

 

• La mise en œuvre de l’expérimentation au niveau local

 

L’instruction ministérielle du 25 avril 2022 apporte des précisions sur le cadre de l’expérimentation au niveau local

 

l’instruction précise d’une part  la masse critique et le type de structures éligibles  (voir BO santé du 31/05/2022 page 21)

 

« …Dans l’hypothèse où la durée moyenne des prises en charge s’établirait à 7 jours, l’équipe serait ainsi en situation de répondre aux besoins d’une cohorte de 300 à 350 patients environ par an. Les projets émanant des services de néonatologie et le cas échéant, en « amont » de ceux-ci, de services de soins intensifs de néonatologie et de réanimation néonatale, devront par conséquent disposer d’une activité annuelle suffisante pour identifier chaque année un tel volume de nouveau-nés éligibles au dispositif.

 

Les maternités de type IIa, disposant uniquement d’une unité de néonatologie, ne doivent pas être exclues a priori des candidatures à l’expérimentation. On peut néanmoins penser que le profil des nouveau-nés qui y sont suivis – moins lourd que celui des nouveau-nés pris en charge dans les unités de néonatologie des maternités de type IIb ou III – ne les conduira que rarement à réunir une file active suffisante pour occuper les 4 à 6 places prévues par projet. La situation parfois fragile des effectifs de pédiatres de ces unités devra également être prise en considération. C’est par conséquent la situation locale des unités concernées qui devra orienter votre avis favorable ou défavorable à leur candidature.

« 

• L’instruction rappelle que ces projets s’insèrent dans un cadre territorial

 

-ces équipes mobiles ont vocation à intervenir dans une logique de complémentarité et non de substitution avec les autres acteurs du parcours des nouveau-nés (intervenants hospitaliers et de ville)

 

L’instruction rappelle que les tutelles doivent être attentives « à  ce que cette collaboration soit effectivement prévue dans la conception des projets. A titre d’exemple, celle-ci pourra se traduire par l’élaboration concertée du projet de soins du nouveau-né entre le pédiatre coordonnateur de l’équipe mobile expérimentale, le pédiatre référent de l’unité de néonatologie et le médecin traitant du nouveau-né »

 

L’instruction du 25 avril 2022 précise également les modalités de collaboration avec les structures d’HAD

 

"En matière de constitution des projets d’équipes mobiles de néonatologie : "Lorsque des structures d’hospitalisation à domicile existent sur le territoire desservi par un projet d’équipe mobile expérimentale, ces structures doivent être nécessairement associées en amont de l’élaboration des projets, afin d’assurer la cohérence des dispositifs mis en place au bénéfice de la prise en charge des nouveau-nés à domicile. Vous veillerez dans cet objectif à ce que les unités de néonatologie portant un projet d’équipe mobile expérimentale aient pris au préalable l’attache des structures d’hospitalisation à domicile locales, lorsqu’elles existent."

 

En matière d’articulation des deux dispositifs en fonctionnement :

 

il est rappelé " qu’à compter de l’entrée en vigueur du nouveau régime d’autorisation d’HAD , les structures d’HAD disposant d’une mention spécifique « enfants de moins de trois ans » pourront organiser la prise en charge des nouveau-nés à domicile dans un cadre juridique renouvelé, incluant la possibilité d’une coordination étroite avec les services de néonatologie. En application d’une convention les liant, les unités de néonatologie et les équipes d’HAD pourront organiser conjointement la réalisation des soins et leur continuité.

 

Dans le cadre de l’actuel comme du prochain régime d’autorisation d’HAD, "la collaboration entre l’équipe mobile expérimentale et l’HAD éventuellement présente sur le même territoire sera importante pour assurer la fluidité des séquences successives des parcours et organiser en particulier, pour les cas le nécessitant, le relais de l’HAD lorsque le nouveau-né ne relève plus d’une prise en charge à domicile par l’équipe mobile expérimentale. En revanche, l’intervention concomitante de l’équipe mobile expérimentale et de la structure d’HAD ne sera pas possible pour une séquence particulière du parcours d’un même nouveau-né. »

 

• L’évaluation pour statuer sur la pérennisation du dispositif

 

L’expérimentation, qui vise à évaluer la pertinence du modèle d’organisation dérogatoire, doit durer 3 ans à compter de l’établissement de la liste des participants à l’expérimentation par arrêté ministérielle

 

Ce sont les résultats de  l’évaluation ,  notamment alimentée par les rapports annuels d’activité des équipes les résultats qui conditionnent la pérennisation de l’expérimentation , celle-ci prendra en compte à la fois les résultats de santé des nouveau-nés pris en charge dans ce cadre, l’efficience des organisations au regard des moyens déployés et la satisfaction des professionnels et des familles. 

 

• La durée d’autorisation des activités à risques particuliers, assurées par les pharmacies à usage intérieur, est allongée  (Article mis à jour le 2 septembre 2022)

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Les activités comportant des risques particuliers nécessitent que la pharmacie à usage intérieur qui les assure dispose d’une autorisation mentionnant expressément ces activités (ou tout au moins soit titulaire d'une autorisation délivrée tacitement suite à une demande mentionnant expressément ces activités) comme le prévoit l'article R.5126-9 (I) du CSP..

 

L’article 4 de  l'ordonnance n°2020-1407 du 18 novembre 2020 relative aux missions des agences régionales de santé, prise sur le fondement de la loi n°2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, porte la durée d’autorisation des activités à risques particuliers assurées par les PUI de 5 ans à 7 ans.

 

Pour ce faire, le paragraphe I de l’’article L.5126-4 du Code de la santé publique est modifié.

 

Rappelons que les activités comportant des risques particuliers sont listées à l'article R.5126-33 du CSP (lequel renvoie à certaines activités énumérées à l’article R5126-9 du CSP) :

 

Sont ainsi concernées :

 

-les préparations magistrales stériles

 

-les préparations magistrales qui par ailleurs contiennent des substances dangereuses pour le personnel et l’environnement

 

-les préparations hospitalières,

 

-la reconstitution de spécialités pharmaceutiques, y compris celle concernant les médicaments de thérapie innovante;

 

-la mise sous forme appropriée, en vue de leur administration, des médicaments de thérapie innovante préparés ponctuellement, y compris expérimentaux, conformément à la notice ou au protocole de recherche impliquant la personne humaine;

 

-la préparation des médicaments radiopharmaceutiques;

 

-la préparation des médicaments expérimentaux, à l'exception de celle des médicaments de thérapie innovante et des médicaments de thérapie innovante préparés ponctuellement, et la réalisation des préparations rendues nécessaires par les recherches impliquant la personne humaine mentionnées à l'article L.5126-7 du CSP;

 

-la préparation des dispositifs médicaux stériles dans les conditions prévues par l'article L.6111-2 du même code.

 

L'ordonnance du 18 novembre 2020 précise au II de son article 4 que les dispositions du I qui portent de 5ans à 7ans la durée d'autorisation des activités comportant des risques particuliers s'appliquent aux autorisations en cours de validité à la date de publication de la dite ordonnance, à savoir celles en cours au 19 novembre 2020.

 

Rappelons à toutes fins utiles que le paragraphe I de l'article 4 du décret n°2019-489 du 21 mai 2019 relatif aux pharmacies à usage intérieur,  prévoit que les PUI exerçant à la date de publication de ce décret (c'est à dire au 23 mai 2019) des activités comportant des risques particuliers devront être titulaires d'une nouvelle autorisation au plus tard le 31 décembre 2023.

 

En effet, la date butoir de délivrance d'une nouvelle autorisation pour les activités à risques particuliers, inititalement prévue le 31 décembre 2021, par le décret n°2019-489 du 21 mai 2019 précité, a en effet été repoussée une première fois au 31 décembre 2022 par le décret n°2020-672 du 3 juin 2020 puis reportée au 31 décembre 2023 par décret n°2022-18 du 7 janvier 2022.

 

• Augmentation du temps de présence minimal réglementaire du médecin coordonnateur en EHPAD (mis en ligne le 17 mai 2022)

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Dans le cadre du vote de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 et de la nouvelle trajectoire financière de la branche autonomie, il a été annoncé un accroissement du temps de présence de médecin coordonnateur au sein des EHPAD avec un seuil minimal de 0,4 ETP, soit un minimum de deux jours de présence par semaine.

 

Cet objectif figure également dans le cadre de la feuille de route relative au renforcement de la médicalisation des EHPAD et des USLD de mars 2022 ; il s’agit en effet de l’un des éléments répertoriés dans le plan d’action pour la réalisation de la mesure 9 (laquelle vise à faire évoluer la fonction de médecin coordonnateur en s’appuyant sur l’expérience de la crise sanitaire)

 

Est paru ,au JORF du 29 avril dernier, le décret n° 2022-731 du 27 avril 2022  qui met en place le dispositif réglementaire pour la réalisation de cet objectif. Pour ce faire le décret modifie l’article D.312-156 du CASF relatif au temps minimum de présence du médecin coordonnateur au sein des EHPAD selon les conditions suivantes :

 

Il résulte des dispositions du nouvel article modifié D312-156 du CASF que :

 

pour les établissements mentionnés au I de l'article L. 313-12 et ceux dont la valeur du groupe iso-ressources moyen pondéré est égale ou supérieure à 800 points, le temps de présence du médecin coordonnateur, pour sa fonction de coordination, ne peut être inférieur à :

-un équivalent temps plein de 0,40 pour un établissement dont la capacité autorisée est inférieure à 44 places  (au lieu de 0, 25 auparavant)

-un équivalent temps plein de 0,60 pour un établissement dont la capacité autorisée est comprise entre 60 et 99 places ;(au lieu de 0,50)

-un équivalent temps plein de 0,80 pour un établissement dont la capacité autorisée est comprise entre 100 et 199 places ; (au lieu de 0,60)

-un équivalent temps plein de 1 pour un établissement dont la capacité autorisée est égale ou supérieure à 200 places. (au lieu de 0, 80)

pour les EHPAD dont la capacité est comprise entre 45 et 59 places le temps réglementaire minimal de médecin coordonnateur reste de 0,40 ETP.

 

Ces dispositions entrent en vigueur le 1^er janvier 2023.

 

L’instruction interministérielle N° DGCS/SD5B/DSS/SD1A/CNSA/DESMS/2022/108 du 12 avril 2022 qui fixe notamment les orientations pour l’exercice budgétaire 2022 dans les établissements et services accueillant des personnes âgées en termes de priorités d’action et de délégation de crédits apporte quelques précisions sur le déroulement de la campagne budgétaire sur ce point.

 

ll résulte des termes de l'instruction que l'augmentation de la coordination et de la présence médicale figure parmi les  3 objectifs prioritaires visant au renforcement de la médicalisation des Ehpad notamment par le renforcement du taux d’encadrement soignant (les deux autres objectifs étant la continuité des soins la nuit et le renforcement des PASA et des UHR

 

L'instruction qui évoque le nouveau dispositif réglementaire issu du décret précité du 27 avril 2022 précise que «Les crédits délégués aux ARS permettront d’accompagner les EHPAD dans la mise en œuvre de ces nouveaux seuils réglementaires. « 

 

L’instruction envisage cependant que « En cas de difficultés pour renforcer ce temps de médecin coordonnateur, les tutelles ont la possibilité de financer d’autres projets ayant trait à la coordination et à la présence médicale en prévoyant  que. « Ces crédits pourront notamment financer une augmentation du temps effectif de coordination médicale là où les besoins sont les plus importants, y compris sous la forme de projets de télécoordination et/ou de façon mutualisée. Ils pourront également permettre de salarier des médecins prescripteurs, en ciblant par exemple les EHPAD où la proportion de résidents sans médecin traitant est la plus élevée et/ou avec un objectif de lutte contre la iatrogénie et la polyprescription...."

 

voir pages 168 et169 de l’instruction susvisée et son annexe 1 pour plus de précisions.(BO santé -protection sociale-solidarité du 13 mai 2022)

 

 

 

• Revalorisation des astreintes pour les médecins libéraux participant à la mission de permanence des soins en établissement de santé (PDES)

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Un arrêté du 18 juin 2013 fixe les montants et conditions de versement de l'indemnité forfaitaire aux médecins libéraux participant à la mission de permanence des soins en établissement de santé assurant le service public hospitalier.

 

Un arrêté du 31 août 2021 modifie l'arrêté du 18 juin 2013 précité, en ce qu'il augmente les montants de l'indemnité forfaitaire versée aux médecins libéraux participant à la PDES pour chaque période d'astreinte.

 

Les périodes d'astreinte sont désormais indemnisées de la manière suivante: 

• une période d'astreinte assurée une nuit, un dimanche ou un jour férié est indemnisée 180 euros (150 euros auparavant);

 

• une  période d'astreinte assurée en début de nuit est indemnisée 60 euros (50 euros auparavant);

 

• une période d'astreinte assurée en nuit profonde ou le samedi après-midi est indemnisée 120 euros (100 euros auparavant).

 

Consulter l'arrêté du 18 juin 2013 dans sa version modifiée .

 

 

• Publication du dispositif réglementaire encadrant l’hébergement temporaire non médicalisé  (Mis à jour à jour le 21/10/2021)

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Après une expérimentation pendant 3 ans, et comme le prévoyait la Mesure 17 du Ségur de la Santé, les hébergements temporaires non médicalisés, dits « hôtels hospitaliers » ont été généralisés par l'article 59 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021

 

L’article L6111-1-6 du CSP issu de cette loi prévoit ainsi que « … les établissements de santé peuvent mettre en place un dispositif d'hébergement non médicalisé en amont ou en aval d'un séjour hospitalier ou d'une séance de soins pour des patients dont l'état de santé ne nécessite pas d'hébergement hospitalier pour leur prise en charge... »

 

Ces structures ont notamment pour objectif de libérer des lits d’hospitalisation et d’améliorer la qualité d’accueil pour les patients qui ne nécessitent pas d’être hospitalisées mais souhaitent ou doivent être hébergées à proximité de l’établissement de santé, par exemple les patients dont le domicile est éloigné du lieu de prise en charge.

 

Pour la mise en application du dispositif ont été publiés au JO du 26 août 2021 et du 21 octobre 2021  trois textes réglementaires :

 

• le décret n°2021-1114 du 25 août 2021 relatif à la mise en œuvre de la prestation d’hébergement temporaire non médicalisé  Il précise notamment les conditions d'accès et les critères d'éligibilité des patients au dispositif, les conditions et les modalités de contribution de l'assurance maladie à son financement ainsi que les conditions de choix et de conventionnement des tiers qui peuvent se voir déléguer, par les établissements, la réalisation de la prestation d'hébergement ;

 

• l’arrêté du 25 août 2021 fixant les conditions d’accès aux financement de l’hébergement temporaire non médicalisé .

 

• l'arrêté du 8 octobre 2021 précisant les critères d'éligibilité à l'hébergement temporaire non médicalisé. tels qu'ils ont été définis par le décret du 25 août 2021 précité

 

 

Les obligations déclaratives incombant aux établissements de santé

 

Tout établissement de santé prévoyant de proposer la prestation la déclare, au moins 30 jours avant la date de sa mise en place, auprès de l'ARS territorialement compétente, en indiquant le cas échéant le tiers délégataire de la prestation.

 

S’agissant des établissements de santé proposant, à la date d'entrée en vigueur du  décret (= au 27 août 2021), une prestation d'hébergement temporaire non médicalisé, ils disposent d'un délai de 3 mois à compter de cette même date (donc jusqu’au 27 novembre 2021) pour en faire la déclaration auprès de l'ARS territorialement compétente.

 

 

Les conditions d’accès au dispositif

 

Les établissements de santé peuvent proposer à leurs patients, sur prescription médicale d'un praticien exerçant en leur sein, une prestation d'hébergement temporaire non médicalisé, en amont ou en aval d'un séjour hospitalier ou d'une séance de soins.

 

La prestation d'hébergement temporaire est programmée dans le cadre du parcours de soins du patient.

 

Elle ne peut excéder trois nuits consécutives sans acte ou prestation assuré par l'établissement de santé dont relève le praticien prescripteur. La prestation d'hébergement temporaire en amont ou en aval d'un séjour hospitalier ne peut dépasser 21 nuits dans sa totalité, séjour hospitalier exclu. (sauf patients transférés entre des territoires ultramarins et la métropole ou d’un territoire ultramarin à un autre)

 

Aucun soin n'est réalisé dans ce lieu d'hébergement temporaire par l'établissement de santé, sauf les actes de télémédecine, les actes de télésoin et les actes réalisés en situation d'urgence.

 

 

Un dispositif en interne ou externalisé

 

La prestation d'hébergement temporaire non médicalisé peut être réalisée au sein de l'établissement de santé, dans des locaux identifiés et distincts des espaces de soins et d'hospitalisation.

 

Elle peut également être réalisée en dehors de l'établissement de santé dans des locaux dédiés à l'hébergement et situés à proximité de l'établissement

 

Si la prestation est déléguée à un tiers, une convention est conclue entre l'établissement de santé et le tiers, dont le contenu minimal est précisé à l’article R.6111-51 du CSP.

 

 

Les critères d’éligibilité à l'hébergement temporaire non médicalisé

 

Selon l’article R. 6111-52 du CSP, « La prestation d'hébergement temporaire non médicalisé peut être proposée au patient dont l'état de santé ne justifie pas une surveillance médicale ou paramédicale continue, une HAD ou une installation médicale technique lourde, mais nécessite des soins itératifs ou spécifiques pendant une certaine durée, et dont le maintien à proximité de l'établissement de santé est nécessaire pour au moins l'une des raisons suivantes :

 

1° En cas d'éloignement du domicile par rapport à l'établissement de santé ou d'accessibilité insuffisante de ce dernier ;

 

2° En cas d'inadaptation temporaire du logement ou de l'environnement du fait de l'état de santé du patient ;

3° En cas d'isolement géographique ou social du patient.

La prestation d'hébergement temporaire non médicalisé ne peut être proposée que si le patient est autonome ou s'il peut être accompagné.

Le patient bénéficiant de la prestation d'hébergement temporaire non médicalisé peut partager sa chambre avec un accompagnant ou, pour le patient mineur, avec deux accompagnants.

 

L'article R.6111-52 prévoit enfin que les critères d'éligibilité susmentionnés " ...sont précisés par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la HAS. ».

 

C'est un arrêté du 8 octobre 2021 qui est ainsi venu apporter des précisions sur ces critères d'éligibilité.

 

Cet arrêté indique que les critères d'éligibilité "sont soumis au cas par cas à l'appréciation médicale du praticien prescrivant le dispositif".

 

• sur le critère d'éloignement

 

L'arrêté mentionne que "Cette prestation peut être proposée aux patients dont le domicile régulier est situé à plus d'une heure de trajet motorisé en conditions normales. Les conditions d'accessibilité, en particulier climatique et de circulation, doivent également être prises en compte."

 

• sur le critère d'inadaptation temporaire du logement ou de l'environnement du fait de l'état de santé du patient

 

"L'inadaptation temporaire du logement ou de l'environnement du fait de l'état de santé du patient peut notamment être caractérisée par une incompatibilité temporaire entre l'état de santé du patient et l'architecture ou accessibilité de son domicile régulier".

 

• sur le critère d'isolement géographique ou social du patient

 

Ce critère "...doit être apprécié en prenant en compte la présence à proximité d'un entourage pouvant être mobilisé pour l'accompagnement effectif du patient."

 

• sur le critère d'autonomie du patient ou d'accompagnement

 

Selon l'arrêté du 8 octobre 2021 précité, "L'autonomie est évaluée sur les plans moteur et cognitif. En cas d'autonomie insuffisante, la possibilité de mobiliser la présence d'accompagnants du patient en hébergement temporaire non médicalisé, doit être prise en compte pour la réévaluation de l'éligibilité".

 

L'arrêté précise que "Le praticien prescrivant la prestation d'hébergement temporaire non médicalisé peut prendre appui, dans son appréciation de la situation du patient, sur les orientations publiées de la HAS relatives aux critères d'éligibilité des patients à un hébergement à proximité d'un établissement de santé."

 

 

L’information et le consentement du patient

 

Le patient auquel est proposée cette prestation reçoit une information complète sur les caractéristiques de celle-ci, notamment

 

-sur la contribution financière susceptible d'être mise à sa charge en ce qui le concerne et au titre de son ou de ses accompagnants éventuels

 

- et sur le règlement intérieur de la structure d'hébergement.

 

Son consentement éclairé est recueilli par tout moyen, y compris sous forme dématérialisée. Il est valable tant qu'il n'a pas été retiré.

Ce consentement porte sur le caractère temporaire et non médicalisé de l'hébergement et l'absence de soins et de surveillance médicale par l'établissement de santé dont relève le professionnel médical prescripteur de l'hébergement temporaire non médicalisé.

 

 

Le financement de l’hébergement temporaire non médicalisé

 

Pour la mise en œuvre de l’activité entre le 1er janvier 2021 et le 31 décembre 2023, les établissements de santé bénéficient d'un financement par l'assurance maladie sous la forme d'un forfait à la nuitée d'hébergement temporaire non médicalisé, fixé par l’arrêté du 25 août 2021, à 80 euros.

 

Le forfait financé par les MIGAC couvre les frais d'hébergement du patient mais également ceux de son ou ses éventuels accompagnants ainsi que les prestations de repas, le cas échéant.

 

Le coût de la prestation non couverte par le forfait financé par l'assurance maladie peut être facturé, le cas échéant, au patient et aux éventuels accompagnants.

Les conditions d'accès au financement par l’établissement sont fixées dans le cahier des charges figurant en annexe de l’arrêté du 25 août 2021

 

L’établissement doit ainsi :

 

-remplir et transmettre les informations relatives à l'activité en hébergement temporaire non médicalisé. Ce décompte de l'activité est remonté mensuellement par l'établissement de santé à l’ATIH

-remplir et transmettre le bilan annuel d'évaluation du dispositif fixé au II du cahier des charges. Chaque année de financement, l'établissement de santé transmet le bilan rempli, par voie électronique, au plus tard le 31 mars de l'année N+1 à l'ARS territorialement compétente qui le transmet à la DGOS au plus tard le 15 avril de l'année N+1.

 

 

Une procédure de suspension et éventuellement de retrait de l’exercice de la prestation réglementairement prévue

 

L’article R.6111-54 du CSP, issu du décret n°2021-1114 du 25 août 2021 précité, prévoit la possibilité pour le DG de l’ARS de suspendre, à l’issue d’une procédure contradictoire précisée par cet article, l'exercice de la prestation d'hébergement temporaire non médicalisé lorsqu'il a connaissance de faits pouvant être regardés comme susceptibles de compromettre la santé et la sécurité des personnes hébergées, du public ou du personnel.

 

Cet article prévoit également qu’un retrait peut éventuellement intervenir, à l’issue d’une procédure contradictoire également précisée si,à l'expiration d'un délai de 3 mois, l'établissement n'a pas pris les mesures permettant de mettre fin aux faits ayant justifié la suspension.

 

 

 

• Parution du décret  sur les refus de soins discriminatoires et les dépassements d'honoraires abusifs ou illégaux (article mis à jour le 2 septembre 2022)

 

Par Anne-Cécile LEMOIGNE

 

A été publié au JO du 4 octobre 2020 le décret n° 2020-1215 du 2 octobre 2020 relatif à la procédure applicable aux refus de soins discriminatoires et aux dépassements d'honoraires abusifs ou illégaux  qui :

 

-définit les modalités de la procédure de conciliation et de sanction en cas de refus de soins discriminatoire pratiqué par un professionnel de santé et précise les pratiques de refus de soins discriminatoires ;

 

-précise le barème de sanction applicable par les organismes d'assurance maladie en cas de refus de soins discriminatoires ou de dépassements d'honoraires abusifs ou illégaux.

 

Ce décret est pris en application de l’article 54  de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires( dite HPST) qui avait :

 

-étoffé l’article L.1110-3 du CSP s'agissant du  principe général de non-discrimination en matière de soins et posé le principe d’une procédure de conciliation et de sanction :

 

-intégré, au code de la sécurité sociale, l’article L.162-1-14-1 prévoyant notamment que peuvent faire l'objet d'une sanction, prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, les professionnels de santé qui ont :

 

-soit des pratiques d’accès à la prévention ou de soins discriminatoires

 

-soit exposé les assurés soit à des dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure;

 

-soit exposé les assurés à des dépassements °non conformes à la convention dont relève le professionnel santé,

(..)

 

Les dispositions du décret s’appliquent aux plaintes enregistrées plus de trois mois après la publication de celui-ci, soit à compter du 5 janvier 2021.

 

Une circulaire de la CNAM du 18 décembre 2020  et une note d'information ministérielle N°DSS/2A/2021/12 du 5janvier 2021  (publiée au BO Santé - Protection sociale - Solidarité n° 2021/2 du 17 février 2021, pages 10 à 27) présentant le décret susvisé  ont apporté  des précisions sur  la procédure de conciliation et de sanction applicable en cas de refus de soins illégitimes et sur les sanctions en cas de dépassements d'honoraires abusifs ou illégaux.

 

Une circulaire de la CNAM 22/2022 du 20 juillet 2022 a annulé et remplacé la circulaire précitée du 18 décembre 2020 afin notamment d'apporter des précisions sur l'absence de délai de prescription applicable aux frais reprochés en matière de refus de soins discriminatoire.

 

1)      Les pratiques pouvant faire l’objet d’une sanction

 

·      La définition du refus de soins discriminatoire précisée

 

Le décret introduit au CSP un article R.1110-8 qui définit le refus de prévention ou de soins discriminatoire.

 

Selon les dispositions de cet article, constitue un refus de soins discriminatoire, au sens de l'article L.1110-3 du CSP, « toute pratique tendant à empêcher ou dissuader une personne d'accéder à des mesures de prévention ou de soins, par quelque procédé que ce soit et notamment par des obstacles mis à l'accès effectif au professionnel de santé ou au bénéfice des conditions normales de prise en charge financière des actes, prestations et produits de santé » pour les motifs suivants :

 

   -‘soit  l'un des motifs de discrimination mentionnés aux articles 225-1 et 225-1-1 du code pénal, (discrimination fondée sur l’origine, le sexe, la situation de famille, la  grossesse, l’apparence physique, la particulière vulnérabilité résultant de la situation économique, apparente ou connue de son auteur, le patronyme, le lieu de résidence, l’ état de santé, la perte d'autonomie, le handicap, les caractéristiques génétiques, les mœurs, l’orientation sexuelle, de le identité de genre, l’âge, les opinions politiques, les activités syndicales, la capacité à s'exprimer dans une langue autre que le français, l’appartenance ou la  non-appartenance, vraie ou supposée, à une ethnie, une Nation, une prétendue race ou une religion déterminée.

 

   -‘Soit au motif que cette personne bénéficie du droit à la protection complémentaire en matière de santé ou du droit à l'aide médicale d'Etat

 

La circulaire de la CNAM apporte d'utiles précisions sur la notion de refus de soins discriminatoire :

 

L'article R.1110-8 du CSP dispose qu’un refus de soins discriminatoire est constitué par toute pratique qui vise à empêcher ou dissuader un individu d’accéder à des mesures de prévention ou de soins, par tout moyen, notamment par des obstacles à l’accès effectif à un professionnel de santé ou aux conditions normales de prise en charge financière des actes, prestations et produits de santé, de l’un des motifs de discrimination visés ci-dessus.

 

L’instruction ministérielle précitée du 5 janvier 2021 donne quelques exemples de pratiques pouvant ainsi caractériser un refus de soins illégitime :

 

- Les pratiques causant des difficultés d’accès au professionnel de santé, telles que :

 

- l’orientation répétée ou abusive sans justification médicale vers un autre professionnel, centre ou établissement de santé,

 

-ou encore la fixation d’un délai de rendez-vous manifestement excessif au regard des délais habituellement pratiqués par le professionnel ou de l’affection à traiter ;

 

- Les procédés entrainant des obstacles financiers d’accès aux soins, notamment : 

 

-le fait de ne pas respecter les tarifs opposables pour les bénéficiaires de protection complémentaire en matière de santé,

 

- le fait de ne pas respecter les limitations d’honoraires ou les plafonds tarifaires,

 

-ou encore le refus d’appliquer le tiers payant ou d’élaborer un devis dans les situations où ils sont prévus par la loi ou la voie conventionnelle.

 

De ce fait, le refus de soins peut découler d’une discrimination directe en cas de refus de recevoir un patient ou de moins bien le traiter comme d’une pratique indirecte. Il peut être retenu même si les soins ont été réalisés. 

 

• La notion de dépassements d’honoraires illégaux ou abusifs

 

Sont des dépassements d’honoraires illégaux ou abusifs au sens du décret du 2 octobre 2020 (article R.147-13 du CSP) :

 

• les dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure  .Le décret mentionne que « Le respect du tact et de la mesure s'apprécie notamment, dans le cadre du présent article, au regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires de la complexité de l'acte réalisé et du temps consacré, du service rendu au patient, de la notoriété du praticien, du pourcentage d'actes avec dépassement ou du montant moyen de dépassement pratiqués, pour une activité comparable, par les professionnels de santé exerçant dans le même département ou dans la même région administrative ».

 

• les dépassements d’honoraires non conformes à la convention dont relève le professionnel de santé;

 

• les dépassements non conformes aux dispositions de l’article L.162-5-13 du Code de la sécurité sociale, qui prévoit le principe du non-dépassement des tarifs des médecins conventionnés s’agissant des bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé) pour les actes qui leur sont dispensés sauf dans les deux cas suivants :

 

- en cas d'exigence particulière du patient, notamment en cas de visite médicalement injustifiée,

 

- ou dans le où des médecins relevant de certaines spécialités sont autorisés à pratiquer (dans certaines limites respectant le principe de la plus stricte économie compatible avec la qualité , la sécurité et l'efficacité des soins) des dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et consultations pour des patients qui les consultent sans prescription préalable de leur médecin traitant et qui ne relèvent pas d'un protocole de soins;

 

• les dépassements d’honoraires non conformes au dernier alinéa de l’article L.162-9 de ce même code, qui vise le cas du non-respect par les chirurgiens-dentistes du montant maximal de dépassement autorisé s’agissant des frais exposés en sus des tarifs de responsabilité en cas de soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dento-faciale dispensés à des bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé 

 

• les dépassements d’honoraires non conformes aux 2^ème et 3^ème alinéas de l’article L.165-6 (s’agissant du montant des frais pris en charge en matière de produits et prestations visés à l’article L165-1) appliqués aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé

 

 

2)   Les modalités de la procédure de conciliation et de sanction en cas de refus de soins discriminatoires sont définies par le décret

 

• La saisine 

Selon l'article L.1110-3 du CSP précité, la personne qui s’estime victime d’un refus de soins discriminatoire peut saisir  le directeur de l’organisme local d’assurance maladie dans le ressort duquel est installé le praticien ou le président du conseil de l’ordre professionnel concerné des faits qui permettent d'en présumer l'existence. Cette saisine vaut dépôt de plainte.

 

Cette saisine peut être effectuée soit directement par la personne qui s'estime victime, soit par une association ayant une activité dans le domaine de la qualité de la santé et la prise en charge des maladies agréée pour le compte de la personne si elle a reçu un mandat exprès. Elle peut également être déposée par un avocat.

 

L'article R.1110-11 précise les mentions que doit comporter la saisine (identité et coordonnées de la personne à l'origine de la plainte, les éléments permettant d'identifier le professionnel mis en caus et la description des faits reprochés). Sous réserve de ces informations, il n'existe aucune condition de recevabilité ni formalisme spécifique de la plainte

 

Un modèle de formulaire de plainte, établi dans le but de sécuriser la procédure et de permettre de préciser tous les éléments attendus a été diffusé par la note d'information ministérielle du 5 janvier 2021 (annexe 2) et mis à disposition des assurés sur le site ameli.fr.  L’utilisation de ce formulaire, bien que recommandée, n’est pas obligatoire

 

La saisine doit être adressée par tout moyen permettant de donner date certaine à sa réception (notamment une lettre recommandée avec accusé de réception ou un courriel auquel le destinataire accuse réception).

 

L’autorité ayant reçu la plainte en accuse réception dans les 8 jours et la transmet à l’autorité qui n’en a pas été destinataire ainsi qu’au professionnel de santé visé en mentionnant sa date de réception. 

 

• La procédure de conciliation (cas d'exclusion et déroulement) 

Une procédure de conciliation est organisée devant une commission mixte de conciliation dans les 3 mois suivant la réception de la plainte dans les conditions prévues aux articles R1110-11 et R1110-12 du CSP issu du présent décret.

(…)

 

La circulaire de la CNAM précise que" Seules les professions de santé relevant d’un ordre professionnel sont concernées par la mise en œuvre de cette procédure de conciliation. Les réclamations visant les professions de santé ne disposant pas d’un ordre professionnel (les ergothérapeutes, les psychomotriciens, les orthophonistes et orthoptistes, les assistants dentaires, les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture, les prépatoires en pharmacie, les manipulateurs d'électroradiologie médicale, les audioprothésistes, les opticiens-lunetiers, les prothésistes et orthésistes et les diététiciens) sont traitées dans le cadre de la procédure de médiation instituée dans les CPAM "

 

Cette non application de la procédure de conciliation aux professionnels de santé ne disposant pas d'un ordre professionnel résulte des dispositions de l'article L.1110-3 du CSP, comme le précise la note d'information ministérielle du 5 janvier 2021.

 

La circulaire rappelle que, "...en application de l’article L.162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, en cas de refus de soins avéré, le directeur de l’organisme dispose d’un pouvoir de sanction qu’il peut utiliser sans conciliation préalable. "

 

La récidive ( qui concerne le cas d’un professionnel ayant fait l’objet dans les six ans précédant la réception de la plainte d’une sanction définitive pour refus de soins discriminatoire prononcée par une juridiction ordinale ou par le directeur local d’assurance maladie) fait obstacle à la mise en œuvre de la procédure de conciliation.

 

La circulaire de la CNAM du 20 juillet 2022 et la note d'information ministérielle du 5 janvier 2021 évoquent les étapes de la procédure de conciliation (saisine, cas de saisine d'un conseil de l'ordre ou d'un organisme local d'assurance maladie non compétent, délai de prescription applicable, audition du professionnel de santé en amont de la conciliation, séance de la commission de conciliation, procès verbal de la séance de conciliation, issue de la procédure de conciliation) ainsi que l'articulation avec les autres procédures.

 

Notamment la circulaire de la CNAM du 20 juillet 2022 apporte des précisions sur le délai de prescription applicable en ces termes en matière de refus de soins discriminatoire :"Par cohérence avec l’absence de prescription dans le droit commun disciplinaire devant les juridictions ordinales des professions de santé (Cons. Const. 25 novembre 2011, n°2011-199 QPC), il n’y a pas de délai de prescription applicable aux faits reprochés en matière de refus de soins discriminatoire. Dès lors qu’une saisine est enregistrée à partir du 05 janvier 2021, la commission est compétente pour examiner la plainte quelle que soit l’antériorité des faits en cause.  "

 

En vertu de l’article R.1110-12 du CSP, le secrétariat de la commission établit un  relevé de séance (procès-verbal) qui est signé en séance par les parties ou leurs représentants et les membres de la commission. Ce relevé constitue une pièce essentielle de la procédure

 

. Pour prévenir toute contestation, l’instruction ministérielle fixe la liste des informations préconisées à mentionner dans ce cadre  et qui sont répertoriées également par la circulaire de la CNAM (voir page 7).

 

En cas de constat de non-conciliation (en cas de non retrait de la plainte ou lorsque l’une des parties n’a pas répondu à la convocation) un relevé de non-conciliation, faisant mention des points de désaccord qui subsistent, est transmis aux parties et au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ainsi qu’au président du conseil de l’ordre dans un délai de 8 jours à compter de la séance de conciliation

 

En cas de non-conciliation le président du conseil de l’ordre au tableau duquel le professionnel est inscrit transmet la plainte en s’y associant le cas échéant à la chambre disciplinaire de première instance de la juridiction ordinale compétente dans un délai maximal de trois mois à compter de la séance de conciliation.

 

 

• L'articulation entre la procédure de conciliation et les autres procédures 

 

La circulaire de la CNAM (pages 7 et 8) et la note d'information ministérielle (page 15) précisent comment s'articule cette procédure de conciliation avec les autres procédures existantes à savoir :

 

-d'une part avec la procédure de médiation devant l'assurance maladie (laquelle est applicable pour les bénéficiaires de droit à la protection complémentaire ou du droit à l’aide médicale d’Etat  ou lorsqu'un  professionnel de santé ne relève pas d'un ordre professionnel ou encore lorsque le directeur de l'organisme local ou le président du conseil de l'ordre saisi d'une plainte pour refus de soin saisit le médiateur pour aider la victime à bénéficier des soins);

 

Ayant constaté les obstacles de nombreux bénéficiaires de droit à la protection complémentaire ou du droit à l’aide médicale d’Etat d’accéder aux soins, l’Assurance Maladie a mis en place, depuis 2008, un mécanisme de médiation concernant les signalements de refus de soin déclarés par ces bénéficiaires.

 

Ce dispositif de médiation, aidant les patients à accéder aux soins, continuera à perdurer en complément de la procédure de conciliation concernant les refus de soins.

 

Dans le cas où le médiateur reçoit des signalements de patients s’estimant victimes d’un refus de soins et si le praticien relève d’un ordre, le médiateur oriente vers le dispositif de conciliation prévu à l’article L.1110-3 du CSP et répond également aux éventuelles interrogations sur le déroulement de la procédure de conciliation. Il informe notamment l’assuré qu’il peut recourir à une association agréée afin qu’elle puisse l’accompagner et l’aider dans ses démarches auprès de la commission de conciliation.

 

L’intervention du médiateur de la CPAM n’est pas considérée comme un préalable à la procédure de conciliation. Elle ne se substitue pas non plus à la conciliation mixte prévue par le décret, mise en œuvre dès réception de la plainte.

 

Dans l’hypothèse où l’intervention du médiateur de la caisse d’Assurance Maladie aboutit à l’identification d’une solution amiable avec le professionnel de santé concerné avant la séance de conciliation, la commission mixte doit en être immédiatement informée. Elle pourra alors confirmer le cas échéant l’opportunité de cette solution et acter la conciliation entre les parties.

 

Lorsque le signalement reçu concerne un professionnel de santé ne relevant pas d’un ordre professionnel ou lorsque le professionnel relève d’un ordre mais se trouve en situation de récidive, la procédure de conciliation prévue à l’article L.1110-3 du CSP n’est pas applicable (cf. § 1.2). Ainsi, le médiateur de la CPAM est pleinement compétent pour s’occuper de ce différend. De même, le directeur de la caisse d’assurance maladie ou le président du Conseil de l’Ordre, saisi d’une plainte pour refus de soins, peut solliciter le médiateur afin d’aider la victime à bénéficier des soins, sans que cela n’ait pour effet d’éteindre l’action. 

 

-d'autre part  avec la procédure de conciliation ordinale .

 

S'agissant ce cette dernière procédure ,il utilement rappelé par la circulaire et la note d'information que "'L'application de la procédure de conciliation applicable aux refus de soins discriminatoires exclut l’application de la procédure de conciliation strictement ordinale prévue à l’article L.4123-2 du CSP (cf. dernier alinéa de l’article R.1110-11 du CSP)."

 

Cette exclusion s’applique également à la procédure de conciliation ordinale prévue pour les professions paramédicales.

 

La circulaire et la note d'information ministérielle précisent que "si une plainte pour refus de soins est déposée à l’encontre d’un professionnel déjà engagé dans une procédure de conciliation ordinale prévue L. 4123-2 du code de la santé publique, cette plainte doit être instruite dans le cadre de la procédure applicable au refus de soins. En effet, la procédure prévue à l’article L. 1110-3 ne peut être substituée par la procédure ordinale dans la mesure où elle repose sur une commission de conciliation mixte à laquelle participent à la fois des représentants du conseil de l’ordre et de l’organisme local d’assurance maladie."

 

 

• La procédure de sanction en cas de carence de l'ordre

Deux cas sont prévus où la procédure de sanction peut être mise en oeuvre : 

 

-en cas de carence imputable à l’ordre professionnel concerné du délai de 3 mois imparti pour mettre en œuvre la procédure de conciliation (R.1110-11 du CSP),

 

-en cas de carence, par l'ordre professionnel concerné pour saisir la juridiction disciplinaire à la suite d'une non-conciliation (R.1110-13 du CSP), évoquée ci-dessus.

 

Dans ces deux situations, le directeur de l’organisme local peut engager la procédure de sanction prévue à l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, sur le fondement de l’article R.147-13 1° du CSS, selon les modalités fixées à l'article R.147-14 du même code et R147-2.

 

Selon l’article R.147-14 du Code de la sécurité sociale, la sanction est prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie selon la procédure prévue à l’article R.147-2 après consultation d’une commission constituée au sein de l’organisme local d’assurance maladie qui rend un avis motivé.

 

En premier lieu, le directeur de l’organisme d’assurance maladie notifie les faits reprochés à l’intéressé qui précise les sanctions envisagées par lui, dont le cas échéant, l’affichage ou la publication de la sanction éventuelle selon les modalités qu’il indique. L’avis motivé de la commission porte également sur ce point.

 

Il est également indiqué que l’intéressé dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendu, s’il le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

 

Selon la procédure prévue à l’article R147-2, à l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur, s’il ne décide pas d’abandonner la procédure ou de prononcer un avertissement, saisit la commission évoquée ci-avant

 

La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu.

 

A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur peut :

 

 -Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

 

-Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai d'un mois pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai d'un mois précité, la procédure est réputée abandonnée.

 

Les sanctions prononcées sont notifiées après avis conforme du directeur de l’UNCAM ou de son représentant désigné à cet effet. (la demande est formulée dans un délai de 15 jours et le directeur de l'UNCAM dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour se prononcer)

Une copie de la sanction prononcée est adressée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, s’il ya lieu, au conseil territorialement compétent de l’ordre au tableau duquel est inscrit le professionnel de santé.

 

Les décisions prononçant les sanctions peuvent être contestées devant le tribunal judiciaire.

La notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai d'un mois, à partir de sa réception,imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours

En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai d’un mois, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer.Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées, les voies et délais de recours ainsi que l'existence d'un nouveau délai d'un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l'existence et le montant de la majoration de 10 % prévue, appliquée en l'absence de paiement dans ce délai.

Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire.

Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil (prescription quinquennale) L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.

il est important de relever le principe posé par la loi (à l'avant dernier alinéa de l'article L.162-1-14-1) selon lequel l’organisme local d’assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalités ici évoqué et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner le même comportement du professionnel de santé.

 

 

3.Les sanctions prévues en cas de refus de soins discriminatoires et en cas d’honoraires abusifs ou illégaux

 

L’article R.147-13 du CSS prévoit les différents manquements d’un professionnel de santé pouvant faire l’objet d’une sanction prononcée par le directeur de l'organisme local d'Assurance Maladie.

 

Les articles R.147-15 et R.147-16 du CSS prévoient le barème de sanctions applicables à ces manquements.

 

La note d'information ministérielle du 5 janvier 2021 fournit utilement en annexe 5 un tableau récapitulatif des sanctions par le directeur de la caisse d'assurance maladie. (voir page 27  ) 

 

 

• Les pénalités financières encourues

 

S’agissant du barème des pénalités financières encourues, le décret n° 2020-1215 du 2 octobre 2020 ne fait que réitérer les principes déjà fixés par la loi (à l’article L.162-1-14-1 du Code de la sécurité sociale).

 

Ainsi le paragraphe I de l'article R.147-15 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue dudit décret, prévoit que le barème applicable selon l’agissement est le suivant :

 

- les faits de refus de soins discriminatoires peuvent faire l’objet d’une pénalité financière forfaitaire « d’un montant maximum égal à deux fois le plafond mensuel de sécurité sociale’ ».

 

Ce  plafond, tel que fixé par l’arrêté du 22 décembre 2020 s’élève pour 2021 à 3428 euros,ce qui porte  la pénalité financière maximale encourue à 6856 euros.

 

-les dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure ou les dépassements d’honoraires non conformes à la convention dont relève le professionnel de santé peuvent faire l’objet d’une pénalité financière égale à deux fois le montant des  dépassements d'honoraires facturés pour les faits en cause

 

• Les sanctions applicables en sus cas de récidive

En application de l’article L.162-1-14-1 du Code de la sécurité sociale, le II de l’article R147-15 du même code (issu du décret) prévoit des sanctions spécifiques en sus en cas de récidive

 

Il est ainsi prévu qu’en cas de récidive dans un délai de 6 ans à compter de la notification d’une précédente sanction pour les mêmes faits devenues définitives, pour les pratiques de refus discriminatoires, et de 3 ans, pour les pratiques de dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure et non conformes à la convention, le professionnel peut en outre faire l’objet des sanctions suivantes :

 

-le retrait du droit à dépassement d’honoraires pour une durée maximum de 3 ans pour les professionnels autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires

 

-la suspension de la participation au financement des cotisations sociales pour une durée maximum de 3ans.

 

Les durées maximales des sanctions sont portées à 6 ans en cas de nouvelle récidive durant la durée d’application de ces sanctions.

 

• Les sanctions complémentaires

 

Le directeur local d’assurance maladie peut, en complément de l’une des sanctions prévues ci -dessus (pénalités financières et sanctions applicables en cas de récidive) décider de l’affichage de la sanction en zone d’accueil du public de l’organismes local pour une durée comprise entre 1 et 3 mois suivant la notification de la sanction.

 

En cas de récidive et après épuisement des voies de recours, l’autorité susmentionnée peut rendre publique cette sanction dans toute publication à diffusion locales, départementale ou régionale, dont les frais sont à la charge de l’intéressé sans pouvoir excéder la moitié du plafond mensuel de sécurité sociale.

 

• Précisions concernant l'inobservation de l'obligation d'information écrite préalable sur les tarifs pratiqués par le professionnel de santé

 

La note d'information ministérielle précise que le barême de sanction applicable aux refus de soins et aux dépassements d'honoraires abusifs ou illégaux, prévu à l'article R147-15 du Code de la sécurité sociale, évoqué ci-avant " ...ne couvre pas les manquements à l'obligation d'information écrite préalable sur les tarifs pratiqués par le professionnel de santé...".

 

Et de préciser que ".En effet, en application de l'article L.1111-3-5 du code de la santé publique, ce manquement a vocation a été recherché et constaté par les agents de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, dans les conditions définies à l'article L.511-7 du code de la consommation.

 

Il est d'ores et déjà passible d'une amende administrative de 3000 Euros maximum pour une personne physique et de 15000 euros pour une personne morale, prononcée par l'autorité administrative chargé de la concurrence et de la consommation.".

 

 

Billet d'humeur 

 

par Anne-Cécile Lemoigne

 

• voici deux  textes "germés" au siècle dernier que l'on peut méditer sans modération en cet automne "covidien " marqué par l'état d'urgence sanitaire  :

 

"La possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale..."

(...)

 

Les gouvernements ont la responsabilité de la santé de leurs peuples ; ils ne peuvent y faire face qu’en prenant les mesures sanitaires et sociales appropriées."

 

Extrait du Préambule à la Constitution de l'OMS (1946),(institution internationale chargée, selon son acte constitutif, d'amener tous les peuples au "niveau de santé le plus élevé possible")

 

 

"(...)"Tout mur est une porte », a dit justement Emerson. Ne cherchons pas la porte, et l’issue, ailleurs que dans le mur contre lequel nous vivons. Cherchons au contraire le répit où il se trouve, je veux dire au milieu même de la bataille. Car selon moi, et c’est ici que je terminerai, il s’y trouve. Les grandes idées, on l’a dit, viennent dans le monde sur des pattes de colombe. "

 

Extrait de "L'artiste et son temps" par Albert Camus, prix nobel de littérature 1957

 

 

Ces deux textes empreints d'humanisme, l'un institutionnel et officiel, l'autre artistique sont deux voix qui semblent se compléter  et font fort à propos résonance  à nos préoccupations actuelles.

 

Fasse qu' ils ne demeurent pas de simples "voeux pieux" et qu'ils trouvent plus que jamais  leur transcription effective dans le présent.

 

 

 

• Rupture du contrat d’exercice libéral : quand le préavis accordé est amputé de la période de congés

 

Par Anne-Cécile LEMOIGNE

 

Un arrêt de la 1^ère chambre civile de la cour d’appel de Caen du 21 juillet 2020 (n°18/02589) nous rappelle l’objectif poursuivi par le délai de préavis lors de la résiliation d’un contrat d’exercice libéral conclu entre un médecin et un établissement de santé : il s’agit de laisser le temps au médecin de réorganiser sa vie professionnelle. En conséquence il ne peut être réduit des congés.

 

Dans cette affaire, un contrat d’exercice libéral avait été conclu pour 5ans renouvelable par tacite reconduction entre un centre de médecine physique et de réadaptation et un cardiologue. Il pouvait être rompu moyennant le respect d’un préavis de 3 mois.

 

Le contrat a été dénoncé par le Centre médical de manière anticipée avant l’échéance contractuelle, la lettre de rupture indiquant que le contrat prendrait fin au terme du préavis de 3 mois courant.

 

Estimant que la rupture du contrat était intervenue de manière abusive et vexatoire, le médecin a assigné le centre médical afin de la voir constater et d’être indemnisé de ses préjudices. Ayant été débouté de ses demandes par le TGI d’Argentan, le médecin a interjeté appel de ce jugement.

 

Le médecin considère qu’aucun grief sérieux ne peut lui être reproché et que n’a pas été respecté le délai contractuellement prévu, « manifestement insuffisamment au regard de la jurisprudence ».

 

Infirmant le jugement du TGI d’Argentan,la cour d’appel de Caen considère que la rupture du contrat est intervenue dans des circonstances de nature à caractériser  un abus de droit :

 

-d’une part la lettre de rupture n’est pas motivée ;

 

 et d’autre part le délai de préavis a été « amputé des congés d’été, ne permettant pas au Docteur S de prendre ses dispositions pour se réinstaller dans un délai restreint ».

 

Et la Cour d’appel de poursuivre que « …une indemnité compensatrice de préavis peut être allouée en sus des dommages-intérêts dans l’hypothèse où en l’absence de contrat écrit, n’aurait pas été respecté un délai de préavis suffisant, ou si la durée prévue au contrat n’a pas été respectée.

 

Cette indemnité est due même si celui qui peut y prétendre, a retrouvé rapidement un autre emploi.

 

En l’espèce, le contrat prévoyait un délai de préavis de trois mois (…)

 

Il n’est pas sérieusement contesté par l’intimé, qu’il n’a pas été tenu compte des congés d’été du médecin dans le calcul du préavis dont le terme a été fixé au 30 septembre 2016 par la lettre de rupture du 29 juin, de telle sorte que le délai contractuellement prévu n’a pas été respecté. »

 

En conséquence, il a été considéré que le praticien était bien fondé à solliciter, outre une somme au titre de la réparation de son préjudice moral pour rupture précipitée (et une somme pour la réparation de son préjudice matériel) l’allocation d’une indemnité compensatrice de préavis calculée sur la période non exécutée en fonction des éléments comptables produits, qui a été fixée à la somme de 20750 euros.

 

Cette jurisprudence rendue en matière de contrat d'exercice libéral rejoint celle rendue en matière de contrat de travail.

 

Un arrêt de la Cour de cassation, chambre sociale du 14 octobre 1987 (n°84-41670) a ainsi considéré que "...les congés payés ayant été institués en vue d'assurer un repos aux travailleurs, tandis que le délai de préavis doit permettre à la partie qui a reçu congé de chercher un nouvel emploi, ces deux périodes ne peuvent être confondues; que dès lors, la société ne pouvait imputer la période de préavis sur celle des congés payés...".