• Anesthésie : un décret modifie les conditions techniques de fonctionnement

Par Anne-Cécile Lemoigne

Le cadre réglementaire régissant l'anesthésie évolue avec la publication au JO du 31 octobre 2018 du décret n°2018-934 du 29 octobre 2018 relatif à la surveillance post-interventionnelle et à la visite pré-anesthésique  

Ce décret a été rectifié au JO du 10 novembre 2018.(décret rectifié au JO du 10 novembre 2018)

La parution de ce décret intervient dans le cadre des travaux initiés cette année visant à réformer les conditions spécifiques à chaque activité de soins et équipement matériel lourd.

Ces travaux font suite à l'ordonnance  n° 2018-4 du 3 janvier 2018 et au décret  2018-117 du 19 février 2018 relatifs à la simplification et à la modernisation des régimes d’autorisation des activités de soins et d’équipements matériels lourd qui prévoient des dispositions communes relatives à la procédure d'autorisation.

Les pratiques concernées par la réforme de l'anesthésie sont la surveillance post-interventionnelle et la visite pré-anesthésique.

L'évolution des conditions de la surveillance post-interventionnelle

Rappelons que l'article D.6124-91 du CSP prévoit les garanties devant être assurées par les établissements de santé, y compris les structures alternatives à l'hospitalisation, pour "... tout patient dont l'état nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale".

En font partie une" surveillance continue après l'intervention" et une " organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l'intervention ou à l'anesthésie effectuées."

L'article D.5124-97  prévoit par ailleurs que la surveillance continue post-interventionnelle "...a pour objet de contrôler les effets résiduels des médicaments anesthésiques et leur élimination et de faire face, en tenant compte de l'état de santé du patient, aux complications éventuelles liées à l'intervention ou à l'anesthésie.

Cette surveillance commence en salle, dès la fin de l'intervention et de l'anesthésie.

Elle ne s'interrompt pas pendant le transfert du patient.

Elle se poursuit jusqu'au retour et au maintien de l'autonomie respiratoire du patient, de son équilibre circulatoire et de sa récupération neurologique."

L'article D.6124-98 mentionne que "sauf pour les patients dont l'état de santé nécessite une admission directe dans une unité de soins intensifs ou de réanimation, la surveillance qui suit le transfert du patient est mise en oeuvre dans une salle de surveillance postinterventionnelle."

Le décret n°2018-934 du 29 octobre 2018 crée un article D.6124-98-1 prévoyant que" Lorsque l'état de santé du patient le permet," la surveillance post-interventionnelle peut être réalisée" en chambre ou dans l'espace spécifique adapté "prévu pour les structures d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire  " sous réserve que les conditions suivantes soient cumulativement réunies : 

1° Les patients bénéficient d'une surveillance réalisée par un infirmier ou une infirmière dont les qualifications sont adaptées à ce type de surveillance ; 

2° L'intervention a été réalisée sans incident peropératoire sous anesthésie topique seule ou sous anesthésie locorégionale périphérique sans anesthésie ni sédation intraveineuses associées ; 

3° La décision de transfert direct du patient de la salle d'intervention vers la chambre ou l'espace spécifique adapté (...) est prise par le médecin anesthésiste réanimateur ayant réalisé l'anesthésie de l'intervention, en accord avec le médecin ayant pratiqué l'intervention, conformément à une procédure écrite sous la responsabilité d'un médecin anesthésiste-réanimateur ; 

4° Dans les chambres où les espaces spécifiques adaptés (....), les moyens nécessaires à la prise en charge immédiate d'une complication qui succède à l'anesthésie ou à l'acte ayant nécessité l'anesthésie, sont disponibles et utilisables sans délai, le cas échéant par la mise à disposition d'un chariot d'urgence accessible en permanence. 

5° Un médecin anesthésiste-réanimateur peut être joint sans délai et selon une procédure écrite sous la responsabilité d'un médecin anesthésiste-réanimateur, pour intervenir auprès du patient. ».

Le délai dans lequel doit être réalisé la visite pré-anesthésique

Le décret n°2018-934 du 29 octobre 2018 modifie l'article D.6124-92 du CSP s'agissant de la visite pré-anesthésique réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur qui complète la consultation pré-anesthésique.

Alors qu'auparavant il était simplement prévu qu'elle devait être effectuée "dans les heures précédant le moment prévu pour l'intervention.", le nouveau décret fixe la temporalité de la visite pré-anesthésique "à moins de 24 heures avant l'intervention. "

Sous l'empire du nouveau décret elle peut ainsi avoir lieu  "quelques minutes avant l'intervention" comme le considérait déjà la SFAR dans son interprétation du décret de 1994.

Il est également précisé que "Cette visite a notamment pour but de vérifier l'absence d'éléments médicaux nouveaux depuis la consultation pré anesthésique.

En revanche le décret n'instaure pas de visite pré-anesthésique infirmière comme cela avait été préconisé par le SNIA (syndicat national des infirmiers anesthésistes) il y a presque 10 ans "afin d'établir un contact préalable et surtout de faire une évaluation infirmière de la personne à prendre en charge "insistant sur le rôle "anxiolytique indéniable "et informatif pour le patient sur "son 'intervention qui a souvent été mal comprise..."

 Coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens : mieux travailler en équipe ».: un nouvel outil publié par la HAS pour renforcer la sécurité périopératoire du patient 

Par Anne-Cécile Lemoigne

La Haute Autorité de santé a publié en novembre 2015 des points clés et solutions intitulés "Coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens : mieux travailler en équipe."

Il s'agit d'un outil visant à permettre l'analyse et l’amélioration des pratiques professionnelles en clarifiant les rôles et responsabilités de chacun. Il est présenté comme étant susceptible de s'intégrer dans la politique d'amélioration de la qualité des soins et de la gestion des risques pour les secteurs chirurgicaux et le bloc opératoire, sous la responsabilité de (la) CME. (..).

Ces points clés et solutions «(…)listent dans un ordre chronologique les 15 étapes critiques qui ont été identifiées comme à l'origine des dysfonctionnements les plus fréquents entre les anesthésistes-réanimateurs et les chirurgiens (...) »

Des recommandations concernant les relations anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens avaient été publiées en mai 1994 par le Conseil national de l’Ordre des médecins, puis actualisées en décembre 2001. 

Les nouvelles préconisations de la HAS abordent les points suivants:

-le dossier du patient

-les consultations per-opératoires de chirurgie et d'anesthésie

-l'appréciation de l'opérabilité du patient

-la programmation opératoire et les modalités de changement de programmation et de rajout de patients non programmés

-les règles de continuité du traitement personnel du patient (conciliation médicamenteuse)

-l’identification de l’anesthésiste-réanimateur et du chirurgien qui assurent la continuité des soins et la prise en charge jusqu’à la sortie, les visites et la surveillance postopératoire, y compris pendant les périodes vulnérables (nuit, week-end, jours fériés)

-la check-list « sécurité du patient au bloc opératoire »

-les procédures et protocoles de prise en charge définissant le rôle de chacun

-.l’organisation de la sortie du patient

-la déclaration et l'analyse des évènements indésirables associés aux soins

-le conseil de bloc opératoire

-la charte de fonctionnement et d’organisation interne du secteur d’activité.