Chirurgie ambulatoire: la DGOS publie une note d'information sur la mise en oeuvre de la politique d'amélioration continue de la qualité et la sécurité des soins et de la gestion des risques

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Il y a près d'un an, la DGOS précisait, dans une instruction, les objectifs et orientations du programme national de développement de la chirurgie ambulatoire pour la période 2015-2020 (voir notre article précédent) .

 

L'instruction soulignait à cette occasion que dans un contexte d’extension de la pratique de la chirurgie ambulatoire, notamment à des gestes et actes plus complexes des pathologies plus lourdes des populations plus diverses, il convenait de veiller  à "...la qualité et la sécurité des prises en charge, corollaires indispensables du développement de la chirurgie ambulatoire...".

 

Dans la continuité de cette instruction, la présente note d'information du 24 mai 2016 propose en annexe "un guide sous forme de 5 fiches et destiné à éclairer les établissements de santé publics et privés dans la mise en oeuvre de leurs obligations de gestion des risques associés aux soins et d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins...".

 

Cette note d'information fait en effet valoir que "... la prise en charge ambulatoire de moins de 12 heures présente des contraintes organisationnelles, et donc des points de vigilance spécifiques..."

 

La fiche 1 répertorie les principaux points critiques cliniques ou organisationnels  récurrents identifiés au cours des différentes étapes du processus de prise en charge en chirurgie ambulatoire 

 

Ces points critiques récurrents portent sur :

 

-l'éligibilité du patient

 

-le risque médicamenteux

 

-les examens complémentaires

 

-l'anticipation de la sortie dès la préparation pre-opératoire

 

-la préparation du patient en pré-opératoire

 

-les moyens de favoriser la réhabilitation rapide du patient

 

-la surveillance post-interventionnelle

 

-la sortie d'unité de chirurgie ambulatoire

 

-le contact du patient sous 72 h

 

Pour chacun de ces éléments critiques, sont rappelés les dispositions à prendre pour limiter les risques associés  cf tableau récapitulatif)

 

La fiche 2 est relative à la déclinaison de la politique et du programme institutionnels d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et de gestion des risques

 

Cette politique est définie par le représentant légal de l'établissement après concertation avec le président de la conférence médicale ou de la commission médicale d'établissement et déclinée en programme d'actions et fait l'objet d'une évaluation régulière en lien avec ce dernier, le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, le médecin coordonnateur de l'unité de chirurgie ambulatoire (UCA) et le responsable du bloc opératoire.

 

La fiche répertorie les engagements du représentant légal en termes de déclaration des évènements indésirables, organisation de la communication externe, préparation de la certification,  suivi dans les UCA des indicateurs de qualité et de sécurité des patients.

 

Des précisions sont par ailleurs apportées s'agissant de l'information et du consentement du patient, la gestion des compétences, l'architecture de l'UCA, le système d'information.

 

Il est enfin recommandé,  s'agissant de la gestion documentaire :

 

- l'établissement et la mise à jour d'un manuel qualité adapté aux spécificités de l'UCA venant compléter la charte de fonctionnement prévue par les textes réglementaires et comportant plusieurs documents de référence  (description des processus,  liste des procédures, list des actes pratiqués en UCA, plan de formation pluriannuel du personnel,  déclinaison de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins-gestion des risques de l'établissement en programme d'action pour l'UCA); 

 

-l'établissement d'un dossier des enregistrements qualité, dossier séparé qui trace et rassemble les enregistrements périodiques relatives à la mise en oeuvre en UCA du programme d'actions de l'établissement détaillé en fiche 3, son évaluation et  sa traçabilité '(voir en fiche 2 les éléments que ce dossier comporte)

 

La fiche 3 porte sur la mise en oeuvre en UCA du programme d'actions de l'établissement pour l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et la gestion des risques

 

Est évoquée dans cette fiche :

 

-l'identification recommandée des principales situation à risque

 

-la mention obligatoire dans la charte de fonctionnement d'indicateurs de suivi de l'activité et de qualité des soins étant précisé que sont mobilisables des indicateurs de suivi des flux et de l'activité de l'UCA, des indicateurs de mesure de satisfaction du patient intégrant la prise en charge à domicile, des indicateurs nationaux de processus et de résultats en chirurgie ambulatoire actuellement expérimentés par la HAS.

 

-la déclaration des évènements indésirables associés aux soins et l'analyse de leurs causes

 

-l'amélioration continue du processus de prise en charge en UCA formalisé dans la charte de fonctionnement (les actions correctrices et préventives sont tracées, présentées aux conférences ou commissions médicales et commission d'usagers et  consignées dans le manuel qualité; leurs  résultats périodiques sont  intégrés dans le dossier d'enregistrements qualité

 

La fiche 4 liste les types de situations à risque intervenant lors des prises en charge en chirurgie ambulatoire

 

Ces situations à risques sont classées sous les catégories suivantes (risques liés au patient ou à son entourage, risques associés aux soins, risques organisationnels, risques de rupture de parcours, risques environnementaux ou techniques, risques professionnels)

 

La fiche 5 fournit l'exemple d'indicateurs mobilisables pour la constitution d'un tableau de bord en chirurgie ambulatoire 

 

Il peut s'agir

 

-du volume d'activité de l'UCA par type d'acte chirurgical et son taux d'occupation

 

-les dysfonctionnements d'origine organisationnelle ou d'origine médicale

 

-l'efficacité organisationnelle de l'unité de chirurgie ambulatoire

 

-le respect des procédures 

 
 
  • Précisions ministérielles sur le programme national de développement de la chirurgie ambulatoire 2015-2020

 

Une instruction ministérielle de la DGOS du 28 septembre 2015, récemment mise en ligne, vient préciser les objectifs et orientations stratégiques du programme national de développement de la chirurgie ambulatoire pour la période 2015-2020.

 

L'instruction rappelle que le développement de la chirurgie ambulatoire (CA) s'inscrit dans le cadre du "virage ambulatoire" qui est un axe fort de la Stratégie nationale de santé et du projet de loi relatif à la santé.

 

L'objectif est "...d'atteindre un taux global national de CA de 66, 2% (nouveau périmètre) à horizon 2020...". Selon les termes de l'instruction, le périmètre évolue "...pour refléter davantage l'activité réalisée au bloc opératoire par les chirurgiens et se rapprocher le plus possible des comparaisons internationales...".

 

Toutefois, l'objectif national est modulé dans le temps pour permettre l'adaptation des organisations : pour les années 2015 et 2016, +2,2 points par an avec un taux de 50 % à horizon 2016 sur l'ancien périmètre (soit 54, 7% sur le nouveau périmètre) et pour les années 2017 à 2020, +2, 9 points par an.

 

Cet objectif se fonde sur une méthodologie de détermination des potentiels de substitution des séjours d'hospitalisation complète vers la chirurgie ambulatoire à partir des taux de transférabilité variables en fonction des DMS et des niveaux de sévérité des séjours.

 

L'instruction précise que "Le taux global de CA défini sur le nouveau périmètre constitue, dès 2015, l'outil de la contractualisation des contrats pluriannuels d'objectifs (CPOM) Etat/ARS et ARS/ ES..." mais que les DG des ARS continueront "...de disposer à titre de repère des taux de CA définis au niveau national, régional, par catégorie d'établissement et par établissement de santé, sur l'ancien périmètre...".

 

Cinq orientations stratégiques nationales sont répertoriées par l'instruction :

 

1) L'amélioration de l'organisation des structures pratiquant la chirurgie ambulatoire sur la base d'objectifs de progression personnalisés par établissement de santé

 

Sont évoqués des taux de chirurgie ambulatoire cibles annualisés par établissement de santé.

 

L'instruction précise que "le rythme de progression de l’établissement vers l’objectif de 2020 est à intégrer dans la détermination des cibles contractualisées dans le cadre des CPOM ARS/ES (2012-2017). Pour atteindre ces objectifs, il conviendra d’envisager avec l’établissement concerné les actions à conduire pouvant éventuellement faire l’objet d’une contractualisation" et que ". L’accompagnement à mettre en oeuvre. est à déterminer en fonction des potentialités de développement propres à l’établissement considéré ..(cf. annexe n°5)."

 

Des outils organisationnels ou médico-économiques sont mis à disposition comme par exemple le logiciel de "microcosting "de la HAS pour permettre aux établissements de santé de calculer le coût réel de réalisation d'un geste chirurgical donné en chirurgie ambulatoire

 

L'instruction précise que les prestations d’hébergement temporaire non médicalisé, en amont ou en aval de l’hospitalisation, dont l’expérimentation est prévue par l’article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 (que l'on appelle également hôtels hospitalier), n’ont pas pour objectif premier le développement de l’activité de chirurgie ambulatoire, même si elles peuvent y contribuer dans certaines situations.

 

2) Encourager l'innovation et maintenir un haut niveau de qualité et de sécurité des soins

 

L'enjeu de cette orientation stratégique est "..d’étendre la CA à des gestes/actes plus complexes, des pathologies plus lourdes, des populations plus diverses (comorbidités, patients âgés, etc.) et d’encourager l’inscription de la séquence chirurgicale réalisée en ambulatoire dans la mise en œuvre de parcours plus « complexes » (exemple : cancérologie) en maintenant un haut niveau de qualité et de sécurité des soins...."

 

Les moyens évoqués pour la réalisation de cet objectif sont la diffusion des bonnes pratiques entre professionnels et établissements, le soutien de projets d'équipes souhaitant développer des pratiques innovantes médicales ou organisationnelles, la mise en oeuvre d'un appel à projets visant à soutenir des projets organisationnels innovants visant au développement de la chirurgie ambulatoire (cf instruction DGOS du 1er juillet 2015 relatif à cet appel à projets)

 

3) Renforcer la coordination des acteurs dans une logique de parcours

 

Cette orientation passe, selon l'instruction, par le partage d'informations en amont et en aval du séjour entre professionnels de ville/médico-social et les professionnels hospitaliers (ex, lettre de sortie, messagerie sécurisée) et par l'organisation de la continuité des soins en dehors des heures d'ouverture, y compris les dimanches et jours féries directement ou par convention.

 

La DGOS fait par ailleurs remarquer que "...l'HAD est un mode d'hospitalisation à temps complet et que la chirurgie ambulatoire suivie d'une HAD n'est pas une prise en charge ambulatoire et est à proscrire...".

 

4) Développer la formation des acteurs

 

Il s'agit de former les équipes médicale, paramédicale et administrative aux multiples enjeux du développement de la CA : organisationnels, médico-économiques, de qualité et de sécurité des soins, de la coordination ville-hôpital et d’optimisation des capacités qui en découlent.

 

L'instruction rappelle notamment que la formation du personnel soignant et non soignant à la pise en charge en ambulatoire est une obligation réglementaire issue de l'article D.6134-301-1 ,lequel fait partie des normes techniques de fonctionnement applicables aux structures alternatives à l'hospitalisation

 

5) Assurer une large communication portant sur les bénéfices de la chirurgie ambulatoire par le biais d'un plan national de communication à destination des différents acteurs

 

 

Dans le cadre de leur programme de travail commun pluriannuel 2012-2016, la Haute autorité de santé et l'ANAP ont publié, en juillet dernier, un rapport d'évaluation intitulé " Eléments d'appréciation en vue de la prise en charge d'un patient".

 

Ce rapport s'inscrit dans le cadre d'une approche de la chirurgie ambulatoire par la DGOS comme une chirurgie de première intention. Le taux cible de chirurgie ambulatoire pour 2016 sur l'ensemble de l'activité de chirurgie a en effet été fixé à 50 % (alors que le taux global de chirurgie ambulatoire était de 41 % en 2012). 

 

L’objectif de ce travail est "...d’évaluer les éléments à considérer pour apprécier l’éligibilité d’un patient à la chirurgie ambulatoire afin de garantir sa sortie le soir même de l’intervention sans aucun risque....".

 

Le plus important est de rechercher les éléments qui motiveraient une prise en charge en hospitalisation conventionnelle et non ce qui motive la prise en charge en ambulatoire.

 

L'éligibilité est basée sur l'évaluation du rapport bénéfice/risque pour le patient en tenant compte du degré de maturité de la structure (organisation et moyens développés en fonction de la prévisibilité des complications de l'intervention).

 

Le rapport indique que "Pour chaque élément, le médecin y trouvera l'analyse de littérature existante et sa synthèse, les recommandations françaises et étrangères et la position des experts du groupe de travail réuni par la HAS".

 

Cependant, il est expressément précisé qu'il ne s'agit pas de recommandations de bonnes pratique car l’éligibilité des patients est fondée sur l’analyse du triptyque 'patient-acte-structure", la décision d'orientation vers ce mode de prise en charge devant s'opérer au cas par cas.

 

La sélection des patients peut être facilitée par un protocole local et adapté à chaque structure.

 

L’évaluation des critères liés au patient comprend aussi bien son profil à risque médical, ses comorbidités et traitements en cours que son environnement psychosocial.

 

Le rapport prévoit notamment s'agissant des critères médicaux généraux que "L’ éligibilité n’ est pas arbitrairement limitée par l’âge, l’IMC, les comorbidités, ou les risques anesthésiques. Elle se fonde sur une évaluation de l’état clinique du patient et sur l’appréciation de ses comorbidités." et le rapport d'ajouter que "...Concernant les différentes comorbidités, la stabilité de l’état clinique constitue l’argument décisionnel majeur. L’intervention étant programmée, cette condition n’est en général pas un élément bloquant".

 

Trois éléments particuliers sont à prendre en compte lors de l’évaluation préopératoire : le risque d’accidents thromboemboliques veineux, de nausées et vomis­sements postopératoires et de douleur notamment postopératoire.

 

Le rapport insiste également sur la délivrance d'une information claire, loyale, appropriée et adaptée du patient et précise que "Les informations devraient être protocolisées et mises sur un support facilitant la compréhension du patient et de son entourage..."le refus étant un critère de non-éligibilité.

 

Le rapport met enfin l'accent sur l'obligation de continuité de soins et l'importance du relais ville-hôpital en amont et en aval de la prise en charge en ambulatoire. (convention de partenariat réglementairement prévue en cas d'impossibilité d'assurer cette continuité, délivrance d'une informations sur la  continuité des soins  à proximité du lieu de résidence post-opératoire, rôle des médecins traitants, IDE libéraux et unités spécialisées suivant le patient)

 

S'agissant des perspectives, est  posée la question de la formation des professionnels de santé de ville aux spécificités liées à la prise en charge ambulatoire le rôle de la télémédecine, l'implication des réseaux de soins d'infirmières à domicile  ainsi que l'opportunité éventuelle de créer des "hôtels-patients"' dans le cas où les critères sociaux et environnementaux ne sont pas remplis. 

 

Une patiente, ayant subi l'extraction de quatre dents sous anesthésie générale et en ambulatoire, est victime d'un malaise et fait une chute alors qu'elle se trouvait seule dans le couloir lors du processus de sortie.

Dans son arrêt du 27 mars 2014, la cour d'appel de Limoges confirme le jugement du tribunal, qui a retenu la responsabilité de la clinique en raison d'un défaut de surveillance du personnel paramédical à l'occasion de la sortie de cette patiente.

La cour d'appel, rappelle en premier lieu les termes du rapport des experts judiciaires qui relèvent que "(...) l'aptitude à quitter un établissement après une anesthésie ambulatoire n'est pas soumise à une règle de temps mais à l'état clinique du patient qui doit être en mesure de s'habiller, de boire sans vomir, de vider sa vessie et de déambuler sans aide (...)".

Or la cour d'appel reproche  à ces mêmes experts de ne pas avoir "(...) recherché si ce processus avait été réalisé, les circonstances de l'espèce (...) révélant que Sandra X... ne s'était pas vue proposer de boisson avant son lever, serait-ce de l'eau, ce qui établit que les prescriptions habituelles en la matière n'ont pas été respectées, et ce indépendamment même de la défaillance, à l'origine du malaise de Sandra X..., du personnel paramédical qui n'a pas jugé utile, en présence d'un jeun particulièrement long, de lui proposer des sucres lents ou, à tout le moins, une boisson sucrée(...)."

La cour d'appel poursuit en indiquant que "(...) il appartient aux infirmières d'assurer la surveillance de la sortie une fois qu'elle a été décidée par les chirurgien et anesthésiste en prenant toutes les précautions que nécessite l'état du patient apprécié en fonction des informations que doit contenir son dossier médical et des renseignements que le malade est apte à lui fournir (...)".

 

L'activité ambulatoire: entre consensus qualitatif et freins structurels

 

Le Ministère de la santé s’est fixé pour objectif de rendre la part de l’ambulatoire majoritaire dans l’activité chirurgicale à l’horizon 2016. Rappelons qu’elle représente aujourd’hui en France environ 4 interventions sur 10, quand d’autres pays occidentaux atteignent, à activité comparable, 8 interventions sur 10.

 

Comme le rappelle la Cour des Comptes dans son rapport sur la Sécurité sociale datée de septembre 2013, «si le développement de la chirurgie ambulatoire répond à des objectifs de santé publique (réductions des risques d’IN, de la période de récupération et facilitation du retour à la vie sociale), d’amélioration de la qualité des prises en charge et d’efficience des systèmes de santé, il est un levier pour une meilleure maîtrise des dépenses de soins (…)».

 

Tout ceci est difficilement contestable. Pour autant, cet objectif de développement soulève de nombreuses questions dans le système de soins français, révélant parfois des actions contre-productives engagées par nos décideurs. A ce titre, nous serions tentés d’aller au-delà de la formulation de la juridiction financière pour qualifier la politique de l’Etat en matière de chirurgie ambulatoire, de «politique volontariste aux ambitions limitées», pour ne retenir qu’une déclaration d’intention compte tenu des imbrications non appréhendées d’un tel développement.

 

1)      Le développement de la chirurgie ambulatoire a des incidences importantes sur les organisations architecturales au-delà des organisations professionnelles. En ce sens, le turn-over de patients induit par cette prise en charge de jour exige une gestion des flux qui appelle le plus souvent un meilleur dimensionnement des plateaux techniques et une réduction des espaces d’hébergement.

 

Alors que nombre d’opérations de restructuration immobilière sortent de terre, souvent permis par les Plans Hôpital 2007 et 2012, on peut s’interroger sur l’adéquation de ces fleurons hospitaliers (BBC, haute technologie, ….), pourtant élevés pour quelques dizaines d’années, aux enjeux du développement souhaité de l’ambulatoire.

 

 

2)      Dans le même temps, il est envisagé une politique financière moins incitative (et donc plus cœrcitive ? Mise sous entente préalable ? Sanctions ?) qu’elle ne l’est aujourd’hui, le GHS ambulatoire ne devant plus être calé sur le premier niveau de sévérité du GHS d’hospitalisation complète mais sur les coûts réels d’un séjour ambulatoire. La mesure pourrait sonner le glas d’un grand nombre d’établissements, publics et privés, compte tenu des difficultés exprimées par un grand nombre pour équilibrer leur structure d’exploitation (les architectures tarifaires ne seraient-elles pas en correspondance avec les charges induites par les activités ? La tarification à l’activité aurait-elle été dévoyée ?). En effet, s’il apparaît possible de modifier les organisations professionnelles, les éléments structurels et notamment immobiliers resteront des charges fixes à couvrir avec des moyens qui seront moindres.

Quel sera le sort des structures récemment livrées avec l’accompagnement financier et stratégique de leur ARS par le biais de leur procédure de sélection des opérations éligibles ?

 

3)      Le développement de l’ambulatoire exige, en amont et en aval, une structuration du tissu de ville, alors même que la politique de recomposition hospitalières de ces vingt dernières années a participé à son détricotage en éloignant les structures hospitalières des lieux de vie des populations et des cabinets des professionnels de santé, et prospérant autour d’une approche hospitalo-centrée (Cf recommandations organisationnelles de la chirurgie ambulatoire - HAS et ANAP – Fiche 13 – mars 2013)

 

4)      Enfin, le développement de l’ambulatoire correspond-il à l’évolution des besoins, compte tenu du vieillissement de la population, d’un isolement croissant (géographique, professionnel, social ou familial) et de l’éloignement des structures hospitalières tout particulièrement pour les populations vivant en dehors des pôles urbains ?

 

5)      Aussi, quelle sera la responsabilité des médecins dans ce développement ? Quel sera leur risque professionnel et assurantiel ? Rappelons à ce titre que les critères d’exclusion d’une prise en charge ambulatoire établis par les société savantes (notamment établis parla SFAR ; groupe ASA) constitueront une limite à l’ambition ambulatoire.

 

L’ensemble de ces questions n’a pu échapper au pouvoir réglementaire et aux parlementaires. Ceci expliquerait que le projet de réforme ait préservé la définition de l’ambulatoire comme une alternative à l’hospitalisation complète …. Déclaration d’intention, vous disiez…..