• Parution du décret  sur les refus de soins discriminatoires et les dépassements d'honoraires abusifs ou illégaux (article mis à jour le 2 septembre 2022)

 

Par Anne-Cécile LEMOIGNE

 

A été publié au JO du 4 octobre 2020 le décret n° 2020-1215 du 2 octobre 2020 relatif à la procédure applicable aux refus de soins discriminatoires et aux dépassements d'honoraires abusifs ou illégaux  qui :

 

-définit les modalités de la procédure de conciliation et de sanction en cas de refus de soins discriminatoire pratiqué par un professionnel de santé et précise les pratiques de refus de soins discriminatoires ;

 

-précise le barème de sanction applicable par les organismes d'assurance maladie en cas de refus de soins discriminatoires ou de dépassements d'honoraires abusifs ou illégaux.

 

Ce décret est pris en application de l’article 54  de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires( dite HPST) qui avait :

 

-étoffé l’article L.1110-3 du CSP s'agissant du  principe général de non-discrimination en matière de soins et posé le principe d’une procédure de conciliation et de sanction :

 

-intégré, au code de la sécurité sociale, l’article L.162-1-14-1 prévoyant notamment que peuvent faire l'objet d'une sanction, prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, les professionnels de santé qui ont :

 

-soit des pratiques d’accès à la prévention ou de soins discriminatoires

 

-soit exposé les assurés soit à des dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure;

 

-soit exposé les assurés à des dépassements °non conformes à la convention dont relève le professionnel santé,

(..)

 

Les dispositions du décret s’appliquent aux plaintes enregistrées plus de trois mois après la publication de celui-ci, soit à compter du 5 janvier 2021.

 

Une circulaire de la CNAM du 18 décembre 2020  et une note d'information ministérielle N°DSS/2A/2021/12 du 5janvier 2021  (publiée au BO Santé - Protection sociale - Solidarité n° 2021/2 du 17 février 2021, pages 10 à 27) présentant le décret susvisé  ont apporté  des précisions sur  la procédure de conciliation et de sanction applicable en cas de refus de soins illégitimes et sur les sanctions en cas de dépassements d'honoraires abusifs ou illégaux.

 

Une circulaire de la CNAM 22/2022 du 20 juillet 2022 a annulé et remplacé la circulaire précitée du 18 décembre 2020 afin notamment d'apporter des précisions sur l'absence de délai de prescription applicable aux frais reprochés en matière de refus de soins discriminatoire.

 

1)      Les pratiques pouvant faire l’objet d’une sanction

 

·      La définition du refus de soins discriminatoire précisée

 

Le décret introduit au CSP un article R.1110-8 qui définit le refus de prévention ou de soins discriminatoire.

 

Selon les dispositions de cet article, constitue un refus de soins discriminatoire, au sens de l'article L.1110-3 du CSP, « toute pratique tendant à empêcher ou dissuader une personne d'accéder à des mesures de prévention ou de soins, par quelque procédé que ce soit et notamment par des obstacles mis à l'accès effectif au professionnel de santé ou au bénéfice des conditions normales de prise en charge financière des actes, prestations et produits de santé » pour les motifs suivants :

 

   -‘soit  l'un des motifs de discrimination mentionnés aux articles 225-1 et 225-1-1 du code pénal, (discrimination fondée sur l’origine, le sexe, la situation de famille, la  grossesse, l’apparence physique, la particulière vulnérabilité résultant de la situation économique, apparente ou connue de son auteur, le patronyme, le lieu de résidence, l’ état de santé, la perte d'autonomie, le handicap, les caractéristiques génétiques, les mœurs, l’orientation sexuelle, de le identité de genre, l’âge, les opinions politiques, les activités syndicales, la capacité à s'exprimer dans une langue autre que le français, l’appartenance ou la  non-appartenance, vraie ou supposée, à une ethnie, une Nation, une prétendue race ou une religion déterminée.

 

   -‘Soit au motif que cette personne bénéficie du droit à la protection complémentaire en matière de santé ou du droit à l'aide médicale d'Etat

 

La circulaire de la CNAM apporte d'utiles précisions sur la notion de refus de soins discriminatoire :

 

L'article R.1110-8 du CSP dispose qu’un refus de soins discriminatoire est constitué par toute pratique qui vise à empêcher ou dissuader un individu d’accéder à des mesures de prévention ou de soins, par tout moyen, notamment par des obstacles à l’accès effectif à un professionnel de santé ou aux conditions normales de prise en charge financière des actes, prestations et produits de santé, de l’un des motifs de discrimination visés ci-dessus.

 

L’instruction ministérielle précitée du 5 janvier 2021 donne quelques exemples de pratiques pouvant ainsi caractériser un refus de soins illégitime :

 

- Les pratiques causant des difficultés d’accès au professionnel de santé, telles que :

 

- l’orientation répétée ou abusive sans justification médicale vers un autre professionnel, centre ou établissement de santé,

 

-ou encore la fixation d’un délai de rendez-vous manifestement excessif au regard des délais habituellement pratiqués par le professionnel ou de l’affection à traiter ;

 

- Les procédés entrainant des obstacles financiers d’accès aux soins, notamment : 

 

-le fait de ne pas respecter les tarifs opposables pour les bénéficiaires de protection complémentaire en matière de santé,

 

- le fait de ne pas respecter les limitations d’honoraires ou les plafonds tarifaires,

 

-ou encore le refus d’appliquer le tiers payant ou d’élaborer un devis dans les situations où ils sont prévus par la loi ou la voie conventionnelle.

 

De ce fait, le refus de soins peut découler d’une discrimination directe en cas de refus de recevoir un patient ou de moins bien le traiter comme d’une pratique indirecte. Il peut être retenu même si les soins ont été réalisés. 

 

• La notion de dépassements d’honoraires illégaux ou abusifs

 

Sont des dépassements d’honoraires illégaux ou abusifs au sens du décret du 2 octobre 2020 (article R.147-13 du CSP) :

 

• les dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure  .Le décret mentionne que « Le respect du tact et de la mesure s'apprécie notamment, dans le cadre du présent article, au regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires de la complexité de l'acte réalisé et du temps consacré, du service rendu au patient, de la notoriété du praticien, du pourcentage d'actes avec dépassement ou du montant moyen de dépassement pratiqués, pour une activité comparable, par les professionnels de santé exerçant dans le même département ou dans la même région administrative ».

 

• les dépassements d’honoraires non conformes à la convention dont relève le professionnel de santé;

 

• les dépassements non conformes aux dispositions de l’article L.162-5-13 du Code de la sécurité sociale, qui prévoit le principe du non-dépassement des tarifs des médecins conventionnés s’agissant des bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé) pour les actes qui leur sont dispensés sauf dans les deux cas suivants :

 

- en cas d'exigence particulière du patient, notamment en cas de visite médicalement injustifiée,

 

- ou dans le où des médecins relevant de certaines spécialités sont autorisés à pratiquer (dans certaines limites respectant le principe de la plus stricte économie compatible avec la qualité , la sécurité et l'efficacité des soins) des dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et consultations pour des patients qui les consultent sans prescription préalable de leur médecin traitant et qui ne relèvent pas d'un protocole de soins;

 

• les dépassements d’honoraires non conformes au dernier alinéa de l’article L.162-9 de ce même code, qui vise le cas du non-respect par les chirurgiens-dentistes du montant maximal de dépassement autorisé s’agissant des frais exposés en sus des tarifs de responsabilité en cas de soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dento-faciale dispensés à des bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé 

 

• les dépassements d’honoraires non conformes aux 2^ème et 3^ème alinéas de l’article L.165-6 (s’agissant du montant des frais pris en charge en matière de produits et prestations visés à l’article L165-1) appliqués aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé

 

 

2)   Les modalités de la procédure de conciliation et de sanction en cas de refus de soins discriminatoires sont définies par le décret

 

• La saisine 

Selon l'article L.1110-3 du CSP précité, la personne qui s’estime victime d’un refus de soins discriminatoire peut saisir  le directeur de l’organisme local d’assurance maladie dans le ressort duquel est installé le praticien ou le président du conseil de l’ordre professionnel concerné des faits qui permettent d'en présumer l'existence. Cette saisine vaut dépôt de plainte.

 

Cette saisine peut être effectuée soit directement par la personne qui s'estime victime, soit par une association ayant une activité dans le domaine de la qualité de la santé et la prise en charge des maladies agréée pour le compte de la personne si elle a reçu un mandat exprès. Elle peut également être déposée par un avocat.

 

L'article R.1110-11 précise les mentions que doit comporter la saisine (identité et coordonnées de la personne à l'origine de la plainte, les éléments permettant d'identifier le professionnel mis en caus et la description des faits reprochés). Sous réserve de ces informations, il n'existe aucune condition de recevabilité ni formalisme spécifique de la plainte

 

Un modèle de formulaire de plainte, établi dans le but de sécuriser la procédure et de permettre de préciser tous les éléments attendus a été diffusé par la note d'information ministérielle du 5 janvier 2021 (annexe 2) et mis à disposition des assurés sur le site ameli.fr.  L’utilisation de ce formulaire, bien que recommandée, n’est pas obligatoire

 

La saisine doit être adressée par tout moyen permettant de donner date certaine à sa réception (notamment une lettre recommandée avec accusé de réception ou un courriel auquel le destinataire accuse réception).

 

L’autorité ayant reçu la plainte en accuse réception dans les 8 jours et la transmet à l’autorité qui n’en a pas été destinataire ainsi qu’au professionnel de santé visé en mentionnant sa date de réception. 

 

• La procédure de conciliation (cas d'exclusion et déroulement) 

Une procédure de conciliation est organisée devant une commission mixte de conciliation dans les 3 mois suivant la réception de la plainte dans les conditions prévues aux articles R1110-11 et R1110-12 du CSP issu du présent décret.

(…)

 

La circulaire de la CNAM précise que" Seules les professions de santé relevant d’un ordre professionnel sont concernées par la mise en œuvre de cette procédure de conciliation. Les réclamations visant les professions de santé ne disposant pas d’un ordre professionnel (les ergothérapeutes, les psychomotriciens, les orthophonistes et orthoptistes, les assistants dentaires, les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture, les prépatoires en pharmacie, les manipulateurs d'électroradiologie médicale, les audioprothésistes, les opticiens-lunetiers, les prothésistes et orthésistes et les diététiciens) sont traitées dans le cadre de la procédure de médiation instituée dans les CPAM "

 

Cette non application de la procédure de conciliation aux professionnels de santé ne disposant pas d'un ordre professionnel résulte des dispositions de l'article L.1110-3 du CSP, comme le précise la note d'information ministérielle du 5 janvier 2021.

 

La circulaire rappelle que, "...en application de l’article L.162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, en cas de refus de soins avéré, le directeur de l’organisme dispose d’un pouvoir de sanction qu’il peut utiliser sans conciliation préalable. "

 

La récidive ( qui concerne le cas d’un professionnel ayant fait l’objet dans les six ans précédant la réception de la plainte d’une sanction définitive pour refus de soins discriminatoire prononcée par une juridiction ordinale ou par le directeur local d’assurance maladie) fait obstacle à la mise en œuvre de la procédure de conciliation.

 

La circulaire de la CNAM du 20 juillet 2022 et la note d'information ministérielle du 5 janvier 2021 évoquent les étapes de la procédure de conciliation (saisine, cas de saisine d'un conseil de l'ordre ou d'un organisme local d'assurance maladie non compétent, délai de prescription applicable, audition du professionnel de santé en amont de la conciliation, séance de la commission de conciliation, procès verbal de la séance de conciliation, issue de la procédure de conciliation) ainsi que l'articulation avec les autres procédures.

 

Notamment la circulaire de la CNAM du 20 juillet 2022 apporte des précisions sur le délai de prescription applicable en ces termes en matière de refus de soins discriminatoire :"Par cohérence avec l’absence de prescription dans le droit commun disciplinaire devant les juridictions ordinales des professions de santé (Cons. Const. 25 novembre 2011, n°2011-199 QPC), il n’y a pas de délai de prescription applicable aux faits reprochés en matière de refus de soins discriminatoire. Dès lors qu’une saisine est enregistrée à partir du 05 janvier 2021, la commission est compétente pour examiner la plainte quelle que soit l’antériorité des faits en cause.  "

 

En vertu de l’article R.1110-12 du CSP, le secrétariat de la commission établit un  relevé de séance (procès-verbal) qui est signé en séance par les parties ou leurs représentants et les membres de la commission. Ce relevé constitue une pièce essentielle de la procédure

 

. Pour prévenir toute contestation, l’instruction ministérielle fixe la liste des informations préconisées à mentionner dans ce cadre  et qui sont répertoriées également par la circulaire de la CNAM (voir page 7).

 

En cas de constat de non-conciliation (en cas de non retrait de la plainte ou lorsque l’une des parties n’a pas répondu à la convocation) un relevé de non-conciliation, faisant mention des points de désaccord qui subsistent, est transmis aux parties et au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ainsi qu’au président du conseil de l’ordre dans un délai de 8 jours à compter de la séance de conciliation

 

En cas de non-conciliation le président du conseil de l’ordre au tableau duquel le professionnel est inscrit transmet la plainte en s’y associant le cas échéant à la chambre disciplinaire de première instance de la juridiction ordinale compétente dans un délai maximal de trois mois à compter de la séance de conciliation.

 

 

• L'articulation entre la procédure de conciliation et les autres procédures 

 

La circulaire de la CNAM (pages 7 et 8) et la note d'information ministérielle (page 15) précisent comment s'articule cette procédure de conciliation avec les autres procédures existantes à savoir :

 

-d'une part avec la procédure de médiation devant l'assurance maladie (laquelle est applicable pour les bénéficiaires de droit à la protection complémentaire ou du droit à l’aide médicale d’Etat  ou lorsqu'un  professionnel de santé ne relève pas d'un ordre professionnel ou encore lorsque le directeur de l'organisme local ou le président du conseil de l'ordre saisi d'une plainte pour refus de soin saisit le médiateur pour aider la victime à bénéficier des soins);

 

Ayant constaté les obstacles de nombreux bénéficiaires de droit à la protection complémentaire ou du droit à l’aide médicale d’Etat d’accéder aux soins, l’Assurance Maladie a mis en place, depuis 2008, un mécanisme de médiation concernant les signalements de refus de soin déclarés par ces bénéficiaires.

 

Ce dispositif de médiation, aidant les patients à accéder aux soins, continuera à perdurer en complément de la procédure de conciliation concernant les refus de soins.

 

Dans le cas où le médiateur reçoit des signalements de patients s’estimant victimes d’un refus de soins et si le praticien relève d’un ordre, le médiateur oriente vers le dispositif de conciliation prévu à l’article L.1110-3 du CSP et répond également aux éventuelles interrogations sur le déroulement de la procédure de conciliation. Il informe notamment l’assuré qu’il peut recourir à une association agréée afin qu’elle puisse l’accompagner et l’aider dans ses démarches auprès de la commission de conciliation.

 

L’intervention du médiateur de la CPAM n’est pas considérée comme un préalable à la procédure de conciliation. Elle ne se substitue pas non plus à la conciliation mixte prévue par le décret, mise en œuvre dès réception de la plainte.

 

Dans l’hypothèse où l’intervention du médiateur de la caisse d’Assurance Maladie aboutit à l’identification d’une solution amiable avec le professionnel de santé concerné avant la séance de conciliation, la commission mixte doit en être immédiatement informée. Elle pourra alors confirmer le cas échéant l’opportunité de cette solution et acter la conciliation entre les parties.

 

Lorsque le signalement reçu concerne un professionnel de santé ne relevant pas d’un ordre professionnel ou lorsque le professionnel relève d’un ordre mais se trouve en situation de récidive, la procédure de conciliation prévue à l’article L.1110-3 du CSP n’est pas applicable (cf. § 1.2). Ainsi, le médiateur de la CPAM est pleinement compétent pour s’occuper de ce différend. De même, le directeur de la caisse d’assurance maladie ou le président du Conseil de l’Ordre, saisi d’une plainte pour refus de soins, peut solliciter le médiateur afin d’aider la victime à bénéficier des soins, sans que cela n’ait pour effet d’éteindre l’action. 

 

-d'autre part  avec la procédure de conciliation ordinale .

 

S'agissant ce cette dernière procédure ,il utilement rappelé par la circulaire et la note d'information que "'L'application de la procédure de conciliation applicable aux refus de soins discriminatoires exclut l’application de la procédure de conciliation strictement ordinale prévue à l’article L.4123-2 du CSP (cf. dernier alinéa de l’article R.1110-11 du CSP)."

 

Cette exclusion s’applique également à la procédure de conciliation ordinale prévue pour les professions paramédicales.

 

La circulaire et la note d'information ministérielle précisent que "si une plainte pour refus de soins est déposée à l’encontre d’un professionnel déjà engagé dans une procédure de conciliation ordinale prévue L. 4123-2 du code de la santé publique, cette plainte doit être instruite dans le cadre de la procédure applicable au refus de soins. En effet, la procédure prévue à l’article L. 1110-3 ne peut être substituée par la procédure ordinale dans la mesure où elle repose sur une commission de conciliation mixte à laquelle participent à la fois des représentants du conseil de l’ordre et de l’organisme local d’assurance maladie."

 

 

• La procédure de sanction en cas de carence de l'ordre

Deux cas sont prévus où la procédure de sanction peut être mise en oeuvre : 

 

-en cas de carence imputable à l’ordre professionnel concerné du délai de 3 mois imparti pour mettre en œuvre la procédure de conciliation (R.1110-11 du CSP),

 

-en cas de carence, par l'ordre professionnel concerné pour saisir la juridiction disciplinaire à la suite d'une non-conciliation (R.1110-13 du CSP), évoquée ci-dessus.

 

Dans ces deux situations, le directeur de l’organisme local peut engager la procédure de sanction prévue à l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, sur le fondement de l’article R.147-13 1° du CSS, selon les modalités fixées à l'article R.147-14 du même code et R147-2.

 

Selon l’article R.147-14 du Code de la sécurité sociale, la sanction est prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie selon la procédure prévue à l’article R.147-2 après consultation d’une commission constituée au sein de l’organisme local d’assurance maladie qui rend un avis motivé.

 

En premier lieu, le directeur de l’organisme d’assurance maladie notifie les faits reprochés à l’intéressé qui précise les sanctions envisagées par lui, dont le cas échéant, l’affichage ou la publication de la sanction éventuelle selon les modalités qu’il indique. L’avis motivé de la commission porte également sur ce point.

 

Il est également indiqué que l’intéressé dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendu, s’il le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

 

Selon la procédure prévue à l’article R147-2, à l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur, s’il ne décide pas d’abandonner la procédure ou de prononcer un avertissement, saisit la commission évoquée ci-avant

 

La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu.

 

A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur peut :

 

 -Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

 

-Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai d'un mois pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai d'un mois précité, la procédure est réputée abandonnée.

 

Les sanctions prononcées sont notifiées après avis conforme du directeur de l’UNCAM ou de son représentant désigné à cet effet. (la demande est formulée dans un délai de 15 jours et le directeur de l'UNCAM dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour se prononcer)

Une copie de la sanction prononcée est adressée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, s’il ya lieu, au conseil territorialement compétent de l’ordre au tableau duquel est inscrit le professionnel de santé.

 

Les décisions prononçant les sanctions peuvent être contestées devant le tribunal judiciaire.

La notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai d'un mois, à partir de sa réception,imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours

En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai d’un mois, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer.Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées, les voies et délais de recours ainsi que l'existence d'un nouveau délai d'un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l'existence et le montant de la majoration de 10 % prévue, appliquée en l'absence de paiement dans ce délai.

Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire.

Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil (prescription quinquennale) L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.

il est important de relever le principe posé par la loi (à l'avant dernier alinéa de l'article L.162-1-14-1) selon lequel l’organisme local d’assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalités ici évoqué et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner le même comportement du professionnel de santé.

 

 

3.Les sanctions prévues en cas de refus de soins discriminatoires et en cas d’honoraires abusifs ou illégaux

 

L’article R.147-13 du CSS prévoit les différents manquements d’un professionnel de santé pouvant faire l’objet d’une sanction prononcée par le directeur de l'organisme local d'Assurance Maladie.

 

Les articles R.147-15 et R.147-16 du CSS prévoient le barème de sanctions applicables à ces manquements.

 

La note d'information ministérielle du 5 janvier 2021 fournit utilement en annexe 5 un tableau récapitulatif des sanctions par le directeur de la caisse d'assurance maladie. (voir page 27  ) 

 

 

• Les pénalités financières encourues

 

S’agissant du barème des pénalités financières encourues, le décret n° 2020-1215 du 2 octobre 2020 ne fait que réitérer les principes déjà fixés par la loi (à l’article L.162-1-14-1 du Code de la sécurité sociale).

 

Ainsi le paragraphe I de l'article R.147-15 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue dudit décret, prévoit que le barème applicable selon l’agissement est le suivant :

 

- les faits de refus de soins discriminatoires peuvent faire l’objet d’une pénalité financière forfaitaire « d’un montant maximum égal à deux fois le plafond mensuel de sécurité sociale’ ».

 

Ce  plafond, tel que fixé par l’arrêté du 22 décembre 2020 s’élève pour 2021 à 3428 euros,ce qui porte  la pénalité financière maximale encourue à 6856 euros.

 

-les dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure ou les dépassements d’honoraires non conformes à la convention dont relève le professionnel de santé peuvent faire l’objet d’une pénalité financière égale à deux fois le montant des  dépassements d'honoraires facturés pour les faits en cause

 

• Les sanctions applicables en sus cas de récidive

En application de l’article L.162-1-14-1 du Code de la sécurité sociale, le II de l’article R147-15 du même code (issu du décret) prévoit des sanctions spécifiques en sus en cas de récidive

 

Il est ainsi prévu qu’en cas de récidive dans un délai de 6 ans à compter de la notification d’une précédente sanction pour les mêmes faits devenues définitives, pour les pratiques de refus discriminatoires, et de 3 ans, pour les pratiques de dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure et non conformes à la convention, le professionnel peut en outre faire l’objet des sanctions suivantes :

 

-le retrait du droit à dépassement d’honoraires pour une durée maximum de 3 ans pour les professionnels autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires

 

-la suspension de la participation au financement des cotisations sociales pour une durée maximum de 3ans.

 

Les durées maximales des sanctions sont portées à 6 ans en cas de nouvelle récidive durant la durée d’application de ces sanctions.

 

• Les sanctions complémentaires

 

Le directeur local d’assurance maladie peut, en complément de l’une des sanctions prévues ci -dessus (pénalités financières et sanctions applicables en cas de récidive) décider de l’affichage de la sanction en zone d’accueil du public de l’organismes local pour une durée comprise entre 1 et 3 mois suivant la notification de la sanction.

 

En cas de récidive et après épuisement des voies de recours, l’autorité susmentionnée peut rendre publique cette sanction dans toute publication à diffusion locales, départementale ou régionale, dont les frais sont à la charge de l’intéressé sans pouvoir excéder la moitié du plafond mensuel de sécurité sociale.

 

• Précisions concernant l'inobservation de l'obligation d'information écrite préalable sur les tarifs pratiqués par le professionnel de santé

 

La note d'information ministérielle précise que le barême de sanction applicable aux refus de soins et aux dépassements d'honoraires abusifs ou illégaux, prévu à l'article R147-15 du Code de la sécurité sociale, évoqué ci-avant " ...ne couvre pas les manquements à l'obligation d'information écrite préalable sur les tarifs pratiqués par le professionnel de santé...".

 

Et de préciser que ".En effet, en application de l'article L.1111-3-5 du code de la santé publique, ce manquement a vocation a été recherché et constaté par les agents de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, dans les conditions définies à l'article L.511-7 du code de la consommation.

 

Il est d'ores et déjà passible d'une amende administrative de 3000 Euros maximum pour une personne physique et de 15000 euros pour une personne morale, prononcée par l'autorité administrative chargé de la concurrence et de la consommation.".

 

 

• Publication du dispositif réglementaire encadrant l’hébergement temporaire non médicalisé  (Mis à jour à jour le 21/10/2021)

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Après une expérimentation pendant 3 ans, et comme le prévoyait la Mesure 17 du Ségur de la Santé, les hébergements temporaires non médicalisés, dits « hôtels hospitaliers » ont été généralisés par l'article 59 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021

 

L’article L6111-1-6 du CSP issu de cette loi prévoit ainsi que « … les établissements de santé peuvent mettre en place un dispositif d'hébergement non médicalisé en amont ou en aval d'un séjour hospitalier ou d'une séance de soins pour des patients dont l'état de santé ne nécessite pas d'hébergement hospitalier pour leur prise en charge... »

 

Ces structures ont notamment pour objectif de libérer des lits d’hospitalisation et d’améliorer la qualité d’accueil pour les patients qui ne nécessitent pas d’être hospitalisées mais souhaitent ou doivent être hébergées à proximité de l’établissement de santé, par exemple les patients dont le domicile est éloigné du lieu de prise en charge.

 

Pour la mise en application du dispositif ont été publiés au JO du 26 août 2021 et du 21 octobre 2021  trois textes réglementaires :

 

• le décret n°2021-1114 du 25 août 2021 relatif à la mise en œuvre de la prestation d’hébergement temporaire non médicalisé  Il précise notamment les conditions d'accès et les critères d'éligibilité des patients au dispositif, les conditions et les modalités de contribution de l'assurance maladie à son financement ainsi que les conditions de choix et de conventionnement des tiers qui peuvent se voir déléguer, par les établissements, la réalisation de la prestation d'hébergement ;

 

• l’arrêté du 25 août 2021 fixant les conditions d’accès aux financement de l’hébergement temporaire non médicalisé .

 

• l'arrêté du 8 octobre 2021 précisant les critères d'éligibilité à l'hébergement temporaire non médicalisé. tels qu'ils ont été définis par le décret du 25 août 2021 précité

 

 

Les obligations déclaratives incombant aux établissements de santé

 

Tout établissement de santé prévoyant de proposer la prestation la déclare, au moins 30 jours avant la date de sa mise en place, auprès de l'ARS territorialement compétente, en indiquant le cas échéant le tiers délégataire de la prestation.

 

S’agissant des établissements de santé proposant, à la date d'entrée en vigueur du  décret (= au 27 août 2021), une prestation d'hébergement temporaire non médicalisé, ils disposent d'un délai de 3 mois à compter de cette même date (donc jusqu’au 27 novembre 2021) pour en faire la déclaration auprès de l'ARS territorialement compétente.

 

 

Les conditions d’accès au dispositif

 

Les établissements de santé peuvent proposer à leurs patients, sur prescription médicale d'un praticien exerçant en leur sein, une prestation d'hébergement temporaire non médicalisé, en amont ou en aval d'un séjour hospitalier ou d'une séance de soins.

 

La prestation d'hébergement temporaire est programmée dans le cadre du parcours de soins du patient.

 

Elle ne peut excéder trois nuits consécutives sans acte ou prestation assuré par l'établissement de santé dont relève le praticien prescripteur. La prestation d'hébergement temporaire en amont ou en aval d'un séjour hospitalier ne peut dépasser 21 nuits dans sa totalité, séjour hospitalier exclu. (sauf patients transférés entre des territoires ultramarins et la métropole ou d’un territoire ultramarin à un autre)

 

Aucun soin n'est réalisé dans ce lieu d'hébergement temporaire par l'établissement de santé, sauf les actes de télémédecine, les actes de télésoin et les actes réalisés en situation d'urgence.

 

 

Un dispositif en interne ou externalisé

 

La prestation d'hébergement temporaire non médicalisé peut être réalisée au sein de l'établissement de santé, dans des locaux identifiés et distincts des espaces de soins et d'hospitalisation.

 

Elle peut également être réalisée en dehors de l'établissement de santé dans des locaux dédiés à l'hébergement et situés à proximité de l'établissement

 

Si la prestation est déléguée à un tiers, une convention est conclue entre l'établissement de santé et le tiers, dont le contenu minimal est précisé à l’article R.6111-51 du CSP.

 

 

Les critères d’éligibilité à l'hébergement temporaire non médicalisé

 

Selon l’article R. 6111-52 du CSP, « La prestation d'hébergement temporaire non médicalisé peut être proposée au patient dont l'état de santé ne justifie pas une surveillance médicale ou paramédicale continue, une HAD ou une installation médicale technique lourde, mais nécessite des soins itératifs ou spécifiques pendant une certaine durée, et dont le maintien à proximité de l'établissement de santé est nécessaire pour au moins l'une des raisons suivantes :

 

1° En cas d'éloignement du domicile par rapport à l'établissement de santé ou d'accessibilité insuffisante de ce dernier ;

 

2° En cas d'inadaptation temporaire du logement ou de l'environnement du fait de l'état de santé du patient ;

3° En cas d'isolement géographique ou social du patient.

La prestation d'hébergement temporaire non médicalisé ne peut être proposée que si le patient est autonome ou s'il peut être accompagné.

Le patient bénéficiant de la prestation d'hébergement temporaire non médicalisé peut partager sa chambre avec un accompagnant ou, pour le patient mineur, avec deux accompagnants.

 

L'article R.6111-52 prévoit enfin que les critères d'éligibilité susmentionnés " ...sont précisés par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la HAS. ».

 

C'est un arrêté du 8 octobre 2021 qui est ainsi venu apporter des précisions sur ces critères d'éligibilité.

 

Cet arrêté indique que les critères d'éligibilité "sont soumis au cas par cas à l'appréciation médicale du praticien prescrivant le dispositif".

 

• sur le critère d'éloignement

 

L'arrêté mentionne que "Cette prestation peut être proposée aux patients dont le domicile régulier est situé à plus d'une heure de trajet motorisé en conditions normales. Les conditions d'accessibilité, en particulier climatique et de circulation, doivent également être prises en compte."

 

• sur le critère d'inadaptation temporaire du logement ou de l'environnement du fait de l'état de santé du patient

 

"L'inadaptation temporaire du logement ou de l'environnement du fait de l'état de santé du patient peut notamment être caractérisée par une incompatibilité temporaire entre l'état de santé du patient et l'architecture ou accessibilité de son domicile régulier".

 

• sur le critère d'isolement géographique ou social du patient

 

Ce critère "...doit être apprécié en prenant en compte la présence à proximité d'un entourage pouvant être mobilisé pour l'accompagnement effectif du patient."

 

• sur le critère d'autonomie du patient ou d'accompagnement

 

Selon l'arrêté du 8 octobre 2021 précité, "L'autonomie est évaluée sur les plans moteur et cognitif. En cas d'autonomie insuffisante, la possibilité de mobiliser la présence d'accompagnants du patient en hébergement temporaire non médicalisé, doit être prise en compte pour la réévaluation de l'éligibilité".

 

L'arrêté précise que "Le praticien prescrivant la prestation d'hébergement temporaire non médicalisé peut prendre appui, dans son appréciation de la situation du patient, sur les orientations publiées de la HAS relatives aux critères d'éligibilité des patients à un hébergement à proximité d'un établissement de santé."

 

 

L’information et le consentement du patient

 

Le patient auquel est proposée cette prestation reçoit une information complète sur les caractéristiques de celle-ci, notamment

 

-sur la contribution financière susceptible d'être mise à sa charge en ce qui le concerne et au titre de son ou de ses accompagnants éventuels

 

- et sur le règlement intérieur de la structure d'hébergement.

 

Son consentement éclairé est recueilli par tout moyen, y compris sous forme dématérialisée. Il est valable tant qu'il n'a pas été retiré.

Ce consentement porte sur le caractère temporaire et non médicalisé de l'hébergement et l'absence de soins et de surveillance médicale par l'établissement de santé dont relève le professionnel médical prescripteur de l'hébergement temporaire non médicalisé.

 

 

Le financement de l’hébergement temporaire non médicalisé

 

Pour la mise en œuvre de l’activité entre le 1er janvier 2021 et le 31 décembre 2023, les établissements de santé bénéficient d'un financement par l'assurance maladie sous la forme d'un forfait à la nuitée d'hébergement temporaire non médicalisé, fixé par l’arrêté du 25 août 2021, à 80 euros.

 

Le forfait financé par les MIGAC couvre les frais d'hébergement du patient mais également ceux de son ou ses éventuels accompagnants ainsi que les prestations de repas, le cas échéant.

 

Le coût de la prestation non couverte par le forfait financé par l'assurance maladie peut être facturé, le cas échéant, au patient et aux éventuels accompagnants.

Les conditions d'accès au financement par l’établissement sont fixées dans le cahier des charges figurant en annexe de l’arrêté du 25 août 2021

 

L’établissement doit ainsi :

 

-remplir et transmettre les informations relatives à l'activité en hébergement temporaire non médicalisé. Ce décompte de l'activité est remonté mensuellement par l'établissement de santé à l’ATIH

-remplir et transmettre le bilan annuel d'évaluation du dispositif fixé au II du cahier des charges. Chaque année de financement, l'établissement de santé transmet le bilan rempli, par voie électronique, au plus tard le 31 mars de l'année N+1 à l'ARS territorialement compétente qui le transmet à la DGOS au plus tard le 15 avril de l'année N+1.

 

 

Une procédure de suspension et éventuellement de retrait de l’exercice de la prestation réglementairement prévue

 

L’article R.6111-54 du CSP, issu du décret n°2021-1114 du 25 août 2021 précité, prévoit la possibilité pour le DG de l’ARS de suspendre, à l’issue d’une procédure contradictoire précisée par cet article, l'exercice de la prestation d'hébergement temporaire non médicalisé lorsqu'il a connaissance de faits pouvant être regardés comme susceptibles de compromettre la santé et la sécurité des personnes hébergées, du public ou du personnel.

 

Cet article prévoit également qu’un retrait peut éventuellement intervenir, à l’issue d’une procédure contradictoire également précisée si,à l'expiration d'un délai de 3 mois, l'établissement n'a pas pris les mesures permettant de mettre fin aux faits ayant justifié la suspension.

 

 

• Droit au respect du secret médical après la mort : la volonté contraire exprimée par le patient de son vivant de manière claire et non équivoque fait obstacle à la communication du dossier médical à ses ayants droits, concubin ou partenaire

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Rappel des principes qui président à la communication du dossier médical post-mortem et son exception légale, le respect de la volonté contraire du patient défunt

 

Selon l’article L.1110-4 du CSP « Toute personne prise en charge par un professionnel de santé, un établissement ou un des services de santé défini au livre III de la 6ème partie du présent code, un professionnel du secteur médico-social ou social ou un établissement ou service social et médico-social mentionné au I de l’art. L. 312-1 CASF a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant ».

 

L’article L.1111-7 du même code prévoit que « En cas de décès du malade, l'accès des ayants droit, du concubin ou du partenaire lié par un pacte civil de solidarité à son dossier médical s'effectue dans les conditions prévues au dernier alinéa du V de l'article L.1110-4 du code de la santé publique".

 

Ces dernières dispositions prévoient  que « Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées... " aux personnes précitées "..dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès. ».

 

Les dispositions précitées rendent donc possible la levée du secret médical à titre dérogatoire après le décès du patient au bénéfice de personnes déterminées par la loi et pour des motifs limitativement énumérés, sauf à ce que la personne ait exprimé de son vivant une volonté contraire.

 

Ces principes légaux trouvent leur traduction réglémentaire au travers de certain devoirs déontologiques généraux  qui s'imposent au médecin:

 

En effet, ainsi que l’énonce l’article R4127-4 du CSP « Le secret professionnel institué dans l'intérêt des patients s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. (…) )» .

 

Le droit du patient de voir le respect du secret médical s'imposer après sa mort même vis à vis de ses ayants droit et proches, trouve son pendant dans le devoir déontologique incombant au médecin, dans l'exercice de sa mission,  de respecter la personne et sa dignité même après son décès.

 

Ce devoir général résulte de l’article R.4127-2 du CSP  qui énonce que « Le médecin, au service de l'individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité./Le respect dû à la personne ne cesse pas de s'imposer après la mort. ».

 

La volonté libre et éclairée du patient défunt de s'opposer à la communication du dossier médical à ses ayants droit ou proches doit toutefois avoir été exprimée de manière claire et non équivoque, ce qui est d'appréciation plus délicate en l'absence d'écrit et peut être source de litige entre ces derniers et les professionnels de santé.

 

Un arrêt du Conseil d’Etat, 1° et 4° chambres du 21 septembre 2020 (n°427435 ) rappelle l'essentiel des principes légaux énoncés ci-dessus et nous éclaire sur les conditions d'appréciation de la volonté du défunt par le juge, en cas de litige, lorsqu’elle n’a pas été clairement exprimée par écrit  :

 

Le Conseil d’Etat énonce que « Il résulte des dispositions précitées des articles L. 1110-4 et L. 1111-7 du code de la santé publique que le respect du secret qui s'attache aux informations médicales concernant la santé d'une personne ne cesse pas de s'imposer après sa mort et que le législateur n'a entendu, par dérogation, autoriser la communication aux ayants droit d'une personne décédée que des seules informations qui leur sont nécessaires pour connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir leurs droits, à la condition que la personne concernée n'ait pas exprimé de volonté contraire avant son décès.

 

En cas de litige sur ce point, lorsqu'une telle volonté n'a pas été clairement exprimée par écrit, il revient à chaque partie d'apporter les éléments de preuve circonstanciés dont elle dispose afin de permettre au juge de former sa conviction pour déterminer si la personne concernée, avant son décès, avait exprimé de façon claire et non équivoque sa volonté libre et éclairée de s'opposer à la communication à ses ayants droit des informations visées à l'article L. 1110-4 du code de la santé publique.

 

 

Rappel des faits et de la procédure

 

En l’espèce, après le décès de son père, Mme B, la fille de ce dernier avait demandé au médecin traitant de son père la communication du dossier médical du défunt dans la perspective de faire valoir ses droits successoraux alors que le testament rédigé par son père était revenu sur les dispositions successorales antérieurement prises par ce dernier.

 

Le médecin traitant, après avoir pris l'avis du CDOM de Loire-Atlantique, a refusé de communiquer le dossier médical du patient à sa fille au motif que son patient lui avait indiqué oralement, à deux reprises, sa volonté que ses enfants ne puissent pas avoir accès aux informations médicales le concernant. Saisi par une plainte contre le médecin traitant, le CDOM de Loire Atlantique l’a transmise, sans s'y associer, à la chambre disciplinaire de première instance des Pays de la Loire de l'ordre des médecins, après une réunion de conciliation infructueuse entre la praticienne et la plaignante.

 

Par une décision du 11/10/2016, la chambre disciplinaire de première instance des Pays de la Loire de l'ordre des médecins a rejeté la plainte de Mme B.., en jugeant que le refus du praticien de communiquer le dossier médical de son patient à ses ayants droit n'était pas constitutif d'un manquement à ses obligations déontologiques.

 

Par une décision du 27 novembre 2018, contre laquelle Mme B... s’est pourvue en cassation, la chambre disciplinaire nationale de l'ordre des médecins a rejeté l'appel formé par Mme B... contre la décision de la chambre disciplinaire de première instance.

 

Après avoir mentionné les principes précédemment énoncés (voir deuxième point) , le CE, en tant que juge de cassation, a laissé ,sous réserve de dénaturation à l’appréciation souveraine des juges du fond, en l’espèce, la chambre disciplinaire nationale, le point de savoir s’il résultait de l’ensemble des éléments produits par les parties que le défunt avait exprimé la volonté de s’opposer à la communication à ses ayants droit des informations visées à l’article L.1110-4 du CSP.

 

C'est ce qui a été considéré en l'espèce par  la chambre disciplinaire nationale.

 

Le Conseil d'Etat a par suite considéré que la chambre disciplinaire nationale en avait ,sans commettre d’erreur de droit,  déduit que le médecin traitant n'avait pas, dès lors, méconnu les obligations déontologiques fixées à l'article R. 4127-2 du CSP (qui impose rappelons le au médecin d'exercer sa mission notamment dans  le respect de la personne, de sa dignité y compris après sa mort ).

 

 

L'arrêté relatif à l'information des patients sur les frais facturables entre en vigueur le 1^er juillet prochain (article mis à jour le 20 août 2020)

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

L'arrêté du 30 mai 2018 (publié au JO du 8 /06/2018), est venu préciser le contenu et les modalités de délivrance d'informations concernant les frais facturables aux patients, à l'occasion d'activités de prévention, de diagnostic et/ou de soins.

 

Cet arrêté prévu par l'article L.1111-3-3 du CSP est pris en application des articles L.1111-3 et L.1111-3-2 du CSP tels qu'issus de la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

 

Le décret n°2020-282 du 18 mars 2020 a abrogé les articles R.1111-21 à R.1111-25 du CSP issus du décret n°2009-152 du 10 février 2009. Ces articles sont repris par l'arrêté du 30 mai 2018 précité.

 

Cet arrêté, doté d'un large champ d'application, concerne les personnes physiques ou morales suivantes :

 

-les personnes exerçant habituellement à titre libéral dans le champ de la santé, y compris en établissement de santé à savoir :

 

-les professionnels de santé visés aux livres I et III de la 4ème partie du CSP (en d'autres termes les professions médicales et auxiliaires médicaux)

 

-les autres professionnels de la santé au sens de la directive 2011/ 24/ UE du 9 mars 2011, qui exercent des activités dans le secteur des soins de santé et sont limités à une profession réglementée au sens de la directive 2005/36./CE du 7 septembre 2005, notamment les ostéopathes, chiropracteurs et psychothérapeutes.

 

-les centres de santé ;

 

-les établissements de santé ;

 

-les autres services de santé conventionnés

 

Le texte comporte des évolutions notables des obligations informatives  sur les tarifs pratiqués en matière de santé , notamment les obligations d''affichage.

 

 

Le chapitre I du titre II est relatif aux obligations d'information applicables aux professionnels de santé libéraux et aux centres de santé et autres services de santé

 

En application de l'article L.1111-3-4 du CSP, et en vue d'éviter des pratiques tarifaires abusives, l'article 4 de l'arrêté met à la charge des professionnels de santé conventionnés, des centres de santé et des autres services de santé l'obligation d'afficher une mention informative selon laquelle « Seuls peuvent (…) être facturés des frais correspondant à une prestation de soins rendue. Le paiement d'une prestation qui ne correspond pas directement à une prestation de soins ne peut (…) être imposé. »

 

Rappelons sur ce point que l'article R.4127-53 du Code de la santé publique énonce que les honoraires du médecin doivent être déterminés, notamment  en tenant compte des actes dispensés  et que « ...ils ne peuvent  être réclamés qu’à l’occasion d’actes réellement effectués »

 

Ces dispositions sont complétées par une obligation, pour le professionnel qui propose au patient des prestations ne correspondant pas directement à une prestation de soins, d'afficher la liste des prestations offertes et le prix de chacune d'entre elles.

 

 

L'article 5 comporte les obligations d'information relatives à la situation des professionnels vis-à vis de la sécurité sociale notamment le conventionnement, la sectorisation et la possibilité de dépassement

 

Il convient de relever que désormais, les professionnels de santé pratiquant des dépassements d'honoraires doivent mentionner par affichage l'indication selon laquelle « ..la facturation de dépassements d'honoraires est par ailleurs interdite pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ».

 

 

L'article 6, qui porte sur les obligations d'affichage des montants des honoraires et de la base de remboursement de la sécurité sociale par les professionnels de santé libéraux et centres de santé, reprend pour l'essentiel les dispositions du décret n°2009-152 du 10 février 2009 relatif à l'information sur les tarifs d'honoraires pratiqués par les professionnels de santé.

 

Cependant il nous paraît utile de préciser que si l'arrêté maintient la possibilité d'indiquer les montants d'honoraires sous forme de fourchettes, c'est désormais « ...sous réserve que les critères de détermination de ces honoraires soient expressément mentionnés... ».

 

 

L'article 7 prévoit les modalités d'information écrite préalable du patient et les modalités d'affichage portant sur ladite obligation  dans les cas suivants;

 

-quand les soins ne sont pas remboursables

 

- pour un professionnel de santé conventionné, quand les dépassements d'honoraires atteignent 70 euros (information sur le montant des honoraires et le montant pris  en charge par la sécurité sociale) ;

 

-pour une professionnel de santé exerçant une profession non conventionnée ou visés par la directive européenne comme profession réglementée (cf supra), quand les honoraires et actes et prestations facturées atteignent 70 euros.

 

 

L'article 8 met à la charge des professionnels de santé et des centres de santé une obligation d'information préalable à la réalisation d'une pratique médicale à distance ou d'une visite à domicile portant sur les frais auxquels les patients pourraient être exposés ,et le cas échéant ,sur les conditions de prise en charge et de dispense d'avance des frais.

 

Soulignons que les professionnels de santé exerçant une activité libérale à l'hôpital sont également assujettis aux obligations d'information évoquées ci-avant, issues du chapitre I du titre II du présent décret.

 

 

Le Chapitre II du titre II est afférent aux obligations d'information à la charge des établissements de santé

 

A l'instar de l'obligation incombant aux professionnels de santé libéraux conventionnés (voir supra), en vue de renforcer l'information des patients et de parer à d'éventuels abus tarifaires, les établissements de santé (sauf les établissements de santé privés non conventionnés) sont tenus en application de l'article 9 de l'arrêté, d'afficher l'indication suivante :

 

"Aucun autre frais que ceux correspondant à des prestations de soins rendues ou, le cas échéant à des exigences particulières que vous auriez sollicitées ne peut vous être facturé. Le montant de ces exigences particulières, dont la liste est strictement définie par la réglementation et comprend notamment l'accès à une chambre particulière, doit vous être communiquée avant la réalisation de la prestation de soins.

Cette information figure également sur le site internet de communication aux usagers de l'établissement'".

 

Conformément à l'article 10, font l'objet d'un affichage dans les établissements de santé, "le tarif des exigences particulières ainsi que les modalités selon lesquelles la participation de l'assuré est fixée."

 

 

Les obligations d'information préalable et d'affichage sus évoquées viennent s'ajouter aux obligations incombant aux établissements de santé en matière d'information sur la facturation à savoir :

 

 -les obligations prévues à l'article R.162-27 du Code de la sécurité sociale qui prévoient la liste des prestations pour exigences particulières sans fondement médical et l'obligation d'établir une facture détaillée relative à ces prestations conformément aux dispositions de l'article L.441-3 du code de commerce;

 

-les obligations résultant des dispositions du décret n° 2016-1471 du 28 octobre 2016 relatif à l'information du patient sur le coût des prestations délivrées par un établissement de santé  (voir notre article précédent " De la remise obligatoire par l'établissement de santé d'un document informant le patient sur le coût des prestations")

 

Le présent arrêté du 30 mai 2018 abroge l'arrêté du 11 juin 1996 relatif à l'information sur les tarifs d'honoraires pratiqués par les médecins libéraux et l'arrêté du 2 octobre 2008 fixant le seuil prévu à l'article L.1111-3 du CSP.

 

 

• Parution d'une ordonnance fixant les conditions de reconnaissance de la force probante des documents numériques et les conditions de destruction des dossiers médicaux préalablement numérisés (article mis à jour le 19 octobre 2021) 

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Est parue au JO, en ce début d'année, l'ordonnance n°2017-29 du 12 janvier 2017 qui fixe :

 

-d'une part les conditions de reconnaissance de la force probante des documents comportant des données de santé à caractère personnel créés ou reproduits sous forme numérique;

 

-et d'autre part les conditions de destruction des dossiers médicaux papier, dès lors qu'ils ont été préalablement numérisés selon des modalités qui garantissent la fiabilité et l'intégrité de la copie.

 

Prise en application du I de l'article 204 de la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, cette ordonnance crée une nouvelle section au Code de la santé publique, composée des articles L.1111-25 à L.1111-31. Certaines de ces dispositions renvoient à des articles du code civil sur la preuve par écrit.

 

 

Un large champ d'application

 

L'article L.1111-25 prévoit que cette nouvelle section s'applique aux "...documents comportant des données de santé à caractère personnel produits, reçus ou conservés, à l'occasion d'activités de prévention, de diagnostic, de soins, de compensation du handicap, de prévention, de perte d'autonomie, ou de suivi social et médico-social (...)" par un professionnel de santé, un établissement ou service de santé, un professionnel ou organisme concourant à la prévention ou au soins régi par le CSP, le service de santé des armées ou un professionnel, service ou établissement du secteur social ou médico-social.

 

 

La copie numérique d'un document comportant des données de santé à caractère personnel, qui remplit certaines conditions de fiabilité, a la même force probante que l'original

 

L'article L.1111-26, 1er alinéa du CSP prévoit que la copie numérique d'un document comportant des données de santé à caractère personnel a la même force probante que le document original sur papier s'il remplit les conditions de fiabilité d'une copie prévues par l'article 1379 (2è alinéa) du code civil.

 

Selon l'article 1329 (2è alinéa) précité, "Est présumée fiable jusqu'à preuve du contraire toute copie résultant d'une reproduction à l'identique de la forme et du contenu de l'acte, et dont l'intégrité est garantie dans le temps par un procédé conforme à des conditions fixées par décret en Conseil d'État."

 

Pris en application de l'article 1329 du code civil, le décret n°2016-1673 du 5 décembre 2016 prévoit qu'est présumée fiable la copie résultant :

- soit d'un procédé de reproduction qui entraîne une modification irréversible du support de la copie ;

- soit, en cas de reproduction par voie électronique, d'un procédé qui répond aux conditions prévues aux articles 2 à 6 du présent décret, articles auxquels il convient de se reporter

 

Les conditions de destruction d'un document original ayant fait l'objet d'une copie numérique fiable

 

L'article L.1111-28 prévoit que lorsqu'une copie numérique fiable a été réalisée, le document comportant des données de santé à caractère personnel peut être détruit avant la fin de la durée légale de conservation ou, à défaut, de celle prévue au 5° de l'article 6 de la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 (à savoir la durée qui n'excède pas la durée nécessaire aux finalités pour lesquelles les données à caractère personnel sont collectées et traitées)

 

 

Le document créé sous forme numérique et  le document sur support papier ont sous certaines conditions la même force probante

 

L'article L.1111-27 prévoit qu'un document créé sous forme numérique a la même force probante qu'un document sur support papier s'il est établi et conservé dans les conditions prévues à l'article 1366 du code civil, qui régit l'écrit électronique.

 

L'article 1366 précité prévoit ainsi que :

 

-l'auteur doit être dûment identifié;

 

-le document doit être établi et conservé dans des conditions de nature à en garantir l'intégrité.

 

Les documents ayant le statut d'archives publiques au sens de l'article L.211-4 du code du patrimoine voient l'autorisation de destruction soumises au visa de l'administration des archives.

 

 

La finalité de la signature apposée sur un document comportant des données de santé à caractère personnel

 

L'article L.1111-28 précise la finalité de la signature apposée sur un document comportant des données de santé à caractère personnel.

 

Elle signifie, selon le cas, que :

 

-la personne prise en charge a pris acte du contenu du document et, le cas échéant, y consent;

 

-le professionnel concerné valide le contenu du document.

 

 

Les conditions techniques que doit respecter la signature électronique

 

L'article L.1111-28 prévoit que lorsque la signature est apposée sur un document créé sur support numérique, le procédé de signature doit respecter les dispositions du second  alinéa de l'article 1367 du code civil.

 

Le rapport au Président de la République relatif à l'ordonnance du 12 janvier 2017 précise, concernant le renvoi aux dispositions du code civil, qu'il "(...) n'existe en effet pas de motif justifiant de fixer des règles spécifiques pour le secteur sanitaire s'agissant des dispositifs techniques de signature électronique (...)".

 

Le dit article prévoit que "Lorsqu'elle est électronique, elle consiste en l'usage d'un procédé fiable d'identification garantissant son lien avec l'acte auquel elle s'attache. La fiabilité de ce procédé est présumée, jusqu'à preuve contraire, lorsque la signature électronique est créée, l'identité du signataire assurée et l'intégrité de l'acte garantie, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat."

 

Le décret n°2017-1416 du 28 septembre 2017 relatif à la signature électronique précise les caractéristiques techniques du procédé permettant de présumer la fiabilité de la signature électronique créée.

 

 

Sur la possibilité de mise en forme d'un document comportant des données de santé à caractère personnel à partir d'un ou plusieurs documents numériques existants et la possibilité de le matérialiser sur support papier.

 

L'article L.1111-29 prévoit que "A la demande des personnes directement intéressées par ces documents, les professionnels, services, établissements et organismes mentionnés à l'article L. 1111-25 peuvent mettre en forme un document comportant des données de santé à caractère personnel à partir d'un ou plusieurs documents numériques existants sans en modifier le sens et le contenu, et dans le respect du secret médical et de la confidentialité des données collectées et traitées. '

 

« Lorsque le document ainsi créé fait l'objet d'une obligation légale de signature, celle-ci est réputée satisfaite.. " si ces conditions sont respectées et "...s'il est issu d'un ou plusieurs documents signés de façon électronique (...)"

 

 

Sur l'information à tout moment des personnes prises en charge et des professionnels concernés signataires sur les conditions de mise en oeuvre des procédés de dématérialisation des documents de santé

 

L'article L1111-30 dispose en effet que la description des modalités de mise en oeuvre des dispositions de l'ordonnance et la documentation afférente sont rendues accessibles aux personnes prises en charge et aux professionnels concernés et conservées aussi longtemps que les documents qu'elles concernent.

 

 

Les conditions d'application de l'ordonnance

 

L'article L.1111-31 prévoit que les conditions d'application des dispositions issues de l'ordonnance, notamment pour déterminer le procédé de signature adapté à la nature du document, doivent être  précisées par les référentiels d'interopérabilité et de sécurité définis à l'article L.1470-5.

 

Ces référentiels  supposent la publication d'un arrêté ministériel, pris après avis de la CNIL.

Il faut par conséquent attendre la publication de cet arrêté pour que l'ordonnance soit applicable.

 

 

Lancement de l'expérimentation des hébergements temporaires non médicalisés dits "hôtels hospitaliers" (Article mis à jour le 19 juillet 2017)

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

L'article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 a autorisé une expérimentation d'une durée de 3ans permettant aux établissements de santé de proposer à leurs patients une prestation d'hébergement temporaire non médicalisé, en amont ou en aval de leur hospitalisation.

 

Selon l'exposé de l'amendement qui l'avait, à l'époque, introduit dans le projet de loi, "(...) ces dispositifs d'hébergement (...) offrent une sortie plus rapide des patients hospitalisés, dans des conditions de proximité avec des professionnels et des lieux de soins. Les hôtels hospitaliers apparaissent dans de nombreux territoires comme une condition indispensable à l'essor des pratiques ambulatoires qu'il convient d'accompagner(..)".

 

En application des dispositions légales sus-évoquées, le décret n°2016-1703 du 12 décembre 2016 est venu préciser "...les modalités de mise en œuvre de ces expérimentations, notamment les conditions d'accès et les critères d'éligibilité des patients au dispositif prévu par l'expérimentation, les caractéristiques de l'appel à projets national, les conditions de choix et de conventionnement des tiers  pour la réalisation de la prestation d'hébergement ainsi que les conditions d'évaluation de l'expérimentation en vue d'une éventuelle généralisation...."

 

Un arrêté du 2 février 2017 a lancé l'appel à projet visant à l'inscription des établissements de santé sur la liste prévue par la loi précitée pour participer à l'expérimentation. Ce texte fixe la composition du dossier, le calendrier de dépôt et les modalités de candidature pour intégrer ladite liste.

 

Est publié, au JORF du 19 juillet 2017, un arrêté du 6 juillet 2017 fixant, à l'issue de la dite procédure, la liste des établissements de santé autorisés à proposer à titre expérimental un hébergement temporaire non médicalisé de patients.

 

L'objectif du dispositif réglementairement précisé

 

L'objectif du dispositif évoqué par le décret est l'amélioration du parcours du patient et l'optimisation des prises en charge hospitalières, notamment en cas de soins itératifs.

 

La notice du décret explique qu'il s'agit notamment de "(...) recentrer les établissements de santé sur leurs missions, et d'améliorer ainsi l'efficience de l'organisation de l'offre de soins en réduisant les hospitalisations non médicalement justifiées ou en réduisant les transports sanitaires en cas de soins itératifs...".

 

Les caractéristiques de la prestation d'hébergement

 

Les caractéristiques de la prestation délivrée sont les suivantes :

 

• la prestation est temporaire, anticipée et programmée dans le cadre du parcours de soins du patient. Aucune limitation n'est donnée quant à sa durée. en revanche  un patient qui devrait être pris en charge immédiatement après son hospitalisation en HAD ou EHPAD n'est pas éligible;

 

• c'est une prestation non médicalisée. Aucun soin n'est réalisé par l'établissement de santé dans ce lieu d'hébergement;

 

• la prestation peut être réalisée par l'établissement ou être déléguée totalement ou partiellement par voie de convention à un tiers qui peut être un établissement de santé ou toute autre personne morale de droit public ou privé dont la teneur est prévue à l'article 5

 

• elle a lieu soit au sein de l'établissement de santé, dans des locaux clairement identifiés et distinct des espaces de soins et d'hospitalisation, soit en dehors de l'établissement , dans des locaux dédiés à l'hébergement situés à proximité de l'établissement;

 

• la prestation inclut un accompagnant ou deux si nécessaire (cas du patient mineur, application d'un protocole de soin nécessitant un accompagnant après la sortie comme pour la chirurgie ambulatoire);

 

• elle est soumise au consentement exprès et éclairé du patient dûment informé sur le caractère temporaire et non médicalisé de la prestation,  l'absence de prise en charge par l'établissement et de responsabilité de ce dernier, la contribution demandée par nuitée qui n'excède pas le montant du forfait journalier et enfin sur le règlement intérieur.

 

Les critères d'éligibilité

 

Selon le décret, les critères réglementaires sont précisés par les orientations publiées par la HAS. Il convient ainsi à ce jour de se référer au rapport d'orientation sur les critères d'éligibilité à un hébergement à proximité d’un établissement de santé  publié en novembre 2015, lequel a précisément servi à l'élaboration du présent décret.

 

1)Cette prestation peut être proposée aux patients dont la situation justifie qu'ils soient hébergés à proximité de l'établissement et dont le domicile ne satisfait pas à cette exigence de proximité

 

Le rapport précise qu'il peut s'agir d'un besoin d'hébergement la veille d'une intervention ou d'un examen, du cas de traitements séquentiels comme les chimiothérapies ou en aval de l'hospitalisation notamment en cas d'examens complémentaires nécessaires et que l'exigence de proximité n'est pas remplie si le domicile est situé à 50 minutes ou 1 heure mais cette exigence s'apprécie au cas par cas.

 

L'hébergement peut ainsi atteindre 15 jours à 1 mois selon le rapport d'orientation.

 

2) Le critère d'autonomie :la prestation peut être proposée aux patients d'autonomes sur les plans moteur et cognitif, ne nécessitant pas de surveillance médicale ou paramédicale continue ni d'installation médicale technique lourde. La HAS précise qu'il peut toutefois recevoir des soins délivrés par des professionnels libéraux qui ne sont pas liés au motif de son hospitalisation et qu'il reçoit habituellement à son domicile

 

3) les critères médicaux exclusifs de cette prestation

 

Sont non éligibles :

 

            -les patients présentant des troubles temporo-spatiaux, des addictions ou des troubles     mentaux de nature à mettre en cause leur propre sécurité ou celle des autres personnes

 

            -les patients porteurs connus d'agents pathogènes présentant un risque de transmission    directe ou indirecte

 

Il convient de préciser que la durée de la prestation d'hébergement n'est pas un critère exclusif pour déterminer l'éligibilité du patient.

 

Sous réserve des places disponibles, la prestation d'hébergement est proposée aux patients déclarés éligibles par l'établissement de santé au regard des critères susvisés sur proposition de l'équipe de soins.

 

La procédure d'appel à projet

 

Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la liste des établissements de santé retenus pour participer à l'expérimentation au vu des résultats d'un appel à projets national et après avis des ARS concernées. (

 

Les établissements devaient, pour être sélectionnés, respecter les dispositions du décret du 12 décembre 2016 et les orientations publiées par la HAS.

 

L'arrêté du 2 février 2017 fixe en annexe 1 la composition et le contenu du dossier et en annexe 2 le dossier type que les candidats devaient  déposer entre le 10 février et le 12 mars 2017.

 

Le dossier comprend:

 

-une partie administrative qui comprend notamment l'identité, le statut juridique du demandeur ainsi que du tiers assurant la prestation, la convention ou le projet de convention avec ce prestataire , les liens entre le candidat et le prestataire, les autres conventions passées entre le demandeur avec un ou plusieurs établissements ou professionnels de santé;

 

-une partie technique comportant une présentation générale du projet ainsi qu’une présentation globale des activités de soins exercées par l’établissement de santé ,la finalité du projet, les populations concernées et le périmètre de l’activité envisagée, le dimensionnement envisagé, les objectifs chiffrés en termes d"'activité, de qualité et sécurité des soins et de satisfaction des patients;

 

-une partie financière comportant les éléments descriptifs détaillés et chiffrés concernant le projet et la prestation d'hébergement non médicalisé, les conditions tarifaires de cette prestation (notamment le tarif de la nuité, la part payée par l'établissement, celle payée par le patient et l'organisme d'assurance maladie complémentaire ou d'autres organismes)  ainsi que les autres éléments relatifs à son financement;

 

-l'engagement du demandeur de procéder à l'évaluation en remettant notamment le rapport annuel d'activité et à participer à la démarche

 

voir la liste des établissements de santé autorisés par arrêté du 6 juillet 2017 à proposer à titre expérimental un hébergement temporaire non médicalisé de patients.

 

Un financement possible par le FIR à l'issue de la procédure d'appel à projet national

L'expérimentation peut faire l'objet d'un financement par le FIR au titre de la participation à l'accompagnement des projets sélectionnés à l'issue de l'appel à projet national 

 

la périodicité et le montant des crédits alloués au titre du FIR seront fixés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

 

Une procédure de suspension et de suppression d'inscription

 

Le décret prévoit une procédure de suspension ministérielle d'inscription de l'établissement sur la liste précitée en cas de connaissance de faits pouvant être regardés comme susceptibles de compromette la santé et la sécurité des personnes hébergées à l'issue d'une procédure contradictoire.

 

Si les faits persistent à l'expiration d'un délai de 3 mois à compter de la notification de la suspension, le ministre peut prononcer la suppression définitive de la liste de l'établissement concerné.

 

Une évaluation de l'expérimentation

 

Les établissements de santé doivent remettre chaque année un rapport annuel d'activité  au ministre chargé de la santé et à l'ARS comportant notamment un bilan de l'activité, une bilan des organisations  mises en oeuvre, un bilan des objectifs fixés et un rapport financier.

 

L'évaluation nationale de l'expérimentation sera réalisée par le ministère chargé de la santé un an avant l'échéance de l'expérimentation.

 

Le contenu du rapport d'évaluation ainsi que les modalités d'évaluation de l'expérimentation, notamment quant à sa pertinence médico-économique, doivent être fixés par arrêté de la ministre f chargé de la santé.

 

 

• Maisons d'accueil hospitalières : le cahier des charges est paru

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

La loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a donné un statut légal aux maisons d'accueil hospitalières, structures d'hébergement qui se sont développées pour accueillir les familles ou proches d'un patient hospitalisé et les patients souhaitant être opérés et traités en ambulatoire lorsque l’établissement de soins est éloigné de leur domicile. (voir notre article précédent publié le 5 février 2016).

 

L'article L6328-1 du CSP, créé par l'article 100 de la loi précitée, prévoit notamment que ces structures doivent respecter "...  un cahier des charges national élaboré après concertation avec les organisations représentatives, fixé par un arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de la santé..".

 

L'article de loi dispose que ce "... cahier des charges précise les conditions dans lesquelles les maisons d'accueil hospitalières peuvent établir des conventions avec les établissements de santé. (...)".

 

Paru au JO du 10 mars 2017, l'arrêté du 21 février 2017 fixe le cahier des charges attendu dont le contenu figure en annexe 1.

 

Il prévoit par ailleurs le délai dans lesquelles les maisons d'accueil hospitalières, crées après la publication de l'arrêté précité, doivent se déclarer auprès du DG de l'ARS.

 

 

Sur la définition de la maison d'accueil hospitalière

 

Le cahier des charges y définit la maison d'accueil hospitalière en ces termes : "La maison d'accueil hospitalière propose un hébergement, à proximité ou dans l'enceinte d'un établissement de santé, pour des accompagnants de personnes hospitalisées.

 

Elle peut également héberger :

- des aidants de personnes en situation de handicap ou de perte d'autonomie accompagnées par un établissement ou service social ou médico-social ;

 

- des patients et le cas échéant leurs accompagnants, en amont ou en aval d'une prise en charge dans un établissement de santé."

 

 

La possibilité d'assurer éventuellement une prestation d'hébergement temporaire non médicalisée aux patients en amont ou en aval d'une prise en charge par un établissement de santé par délégation de ce dernier

 

Le cahier des charges précise par ailleurs que la maison d'accueil hospitalière " peut aussi apporter une prestation d'hébergement temporaire, non médicalisée, aux patients, en amont ou en aval d'une prise en charge par un établissement de santé, par délégation de celui-ci, (...), dès lors qu'elle a conventionné avec un établissement de santé figurant sur la liste des sites autorisés par arrêté du ministre chargé de la santé."

 

Il est fait référence ici au dispositif expérimental, prévu par l'article 53 de la loi n °2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015 et régi par le décret n°2016-1703 du 12 décembre 2016,  dispositif qui permet aux  établissements de santé  proposer à des patients répondant à certains critères d'éligibilité, une prestation d'hébergement temporaire non médicalisé, en amont ou en aval de leur hospitalisation.

 

Le dispositif réglementaire prévoit en effet que ladite prestation  peut être déléguée par convention à un tiers (établissement de santé ou personne morale de droit public ou privé).Ce tiers peut ainsi être une maison d'accueil hospitalière.

 

Le cahier des charges rappelle que dans le cas où la maison d'accueil hospitalière assure par délégation d'un établissement de santé une telle prestation d'hébergement temporaire non médicalisé, elle doit respecter en sus les conditions prévues par le décret du 12 décembre 2016 précité qui régit la prestation d'hébergement temporaire non médicalisée.

 

Notamment la convention de délégation que la maison d'accueil hospitalière signe avec l'établissement de santé comporte obligatoirement les éléments suivants prévus à l'article 5 du décret :

 

-les modalités d'accès de la personne hébergée,

 

-les modalités d'hébergement et, le cas échéant,de restauration de celle-ci et de son ou ses éventuels accompagnants

 

-les conditions de nettoyage et d'hygiène des locaux;

 

-les conditions tarifaires de la délégation

 

-son régime fiscal selon les dispositions en vigueur

 

-les règles de sécurité et de responsabilité en cas de non respect des engagements réciproques prise dans le cadre de la convention.

 

 

L'organisation et le fonctionnement des maisons d'accueil hospitalières

 

L'arrêté du 21 février 2017 prévoit que chaque maison d'accueil hospitalière définit un projet d'accueil et d'accompagnement qui précise notamment  :

 

-la capacité d'accueil;

 

-les éventuels critères d'accès ou priorités accordées à certaines catégories de publics;

 

- les conditions d'admission;

 

- les prestations et services proposés;

 

- les contributions financières des personnes hébergées correspondant aux prestations;

 

-les conditions dans lesquelles ces contributions peuvent être modulées en fonction de la situation des personnes, notamment de leurs ressources.

 

Ce projet d'accueil et d'accompagnement tient compte des conventions conclues avec des organismes gestionnaires des régimes de protection sociale de base ou complémentaire.

 

Il comprend un volet formation et accompagnement des bénévoles et salariés.

 

Un règlement intérieur précise en particulier les règles de vie collectives et d'utilisation des équipements collectifs

 

 

L'environnement architectural

 

Le cahier des charges prévoit que "L'aménagement et la superficie des locaux sont adaptés au projet d'accueil et d'accompagnement. Une maison d'accueil hospitalière comporte d'une part des locaux d'hébergement composés au moins de chambres simples ou doubles disposant chacune d'une salle d'eau avec toilettes et douche...."

 

Une maison d'accueil en activité à la date de publication de l'arrêté, dont tout ou partie des chambres ne sont pas équipées conformément à ces dispositions,  peut y accueillir des accompagnants à la condition que ces chambres disposent de salles d'eau et de toilettes à proximité et au même étage, à raison d'au moins une unité pour 3 chambres.

 

La maison d'accueil hospitalière doit  d'autre part comporter des locaux affectés à la vie collective,  notamment  un espace d'accueil préservant la confidentialité, un lieu adapté à la préparation des repas par les personnes hébergées ainsi que des espaces de convivialité et de détente.

 

  

La convention passée entre la maison d'accueil hospitalière et l'établissement de santé

 

Le cahier des charges prévoit que la convention passée entre la maison d'accueil hospitalière et l'établissement de santé doit être conclue".. en

cohérence avec le projet d'accueil et d'accompagnement...."

 

Cette convention doit être communiquée à l'ARS dans le mois qui suit sa signature

 

Une obligation d'information et de communication

 

Le cahier des charges précise la liste  :

 

-des informations devant être  communiquées à l'ARS, notamment les informations prévues à l'annexe 2 de l'arrêté à  joindre à la déclaration de de la structure  pour alimenter le répertoire tenu par l'ARS à destination du public ;

 

-des informations à communiquer à l'établissement de santé avec lequel une convention a été passée;

 

-des informations pour toute personne demandant à être hébergée à fournir au plus tard au moment de son accueil (montant des contributions financières aux prestations , barême de leur modulation le cas échéant et conditions pour en bénéficier).

 

Par ailleurs une facture est remise à l'issue du séjour  à la personne hébergée qui s'est acquittée de tout ou partie du coût des prestations.

 

 

L'application du cahier des charges  et les obligations déclaratives 

 

Les maisons d'accueil hospitalières déjà en activité à la date de publication de l'arrêté (le 10 mars 2017)  se voient appliquer l'arrêté au plus tard dans l'année suivant sa publication.

 

Les structures déjà existantes lors de la promulgation de la loi, le 26 janvier 2016, avaient déjà dû auparavant faire l'objet d'une déclaration auprès du DG de l'ARS dans un délai de 3 mois à compter de cette dernière date.

 

S'agissant des maisons d'accueil hospitalières créées après la publication de l'arrêté , c'est à dire après le 10 mars 2017, l'arrêté fixant le cahier des charges leur est applicable à compter du 1er avril 2017.

 

Elles doivent par ailleurs se déclarer au DG de l'ARS au plus tard dans un délai d'un mois suivant leur ouverture au public.

 

• La maison d'accueil hospitalière fait son entrée dans le code de la santé publique ! (article publié le 5 février 2016) 

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

La maison d'accueil hospitalière (MAH) est une structure d'hébergement et d'accompagnement des proches et familles d'une personne prise en charge en établissement de santé, généralement située à proximité de ce dernier.

 

Dépourvues jusqu'alors d'existence juridique, les maisons d'accueil hospitalières se sont souvent développées sous la forme de structures privées à but non lucratif pour permettre aux familles de rester auprès de l’enfant ou de l’adulte hospitalisé et, pour donner la possibilité aux patients d’être opérés et traités en ambulatoire lorsque l’établissement de soins est éloigné de leur domicile.

 

Elles viennent d'être légalement consacrées par l'article 100 de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Ainsi que le mentionne l'exposé des motifs du projet de loi , "...Ces établissements concourent au projet thérapeutique des malades pris en charge en ambulatoire et participent de la logique de parcours de soins...."

 

Même si elle s'adresse aux proches de patients de tous âges, la maison d'accueil hospitalière répond notamment aux préconisations de la Charte européenne de l'enfant hospitalisé qui prévoit que" Un enfant hospitalisé a le droit d'avoir ses parents ou leur substitut auprès de lui, jour et nuit, quel que soit son âge ou son état." et que l'" On encouragera les parents à rester auprès de leur enfant et on leur offrira pour cela toutes les facilités matérielles, sans que cela n'entraîne un supplément financier ou une perte de salaire."

 

Ce type de structure ne doit pas être confondu avec "les prestations d'hébergement temporaire non médicalisé", proposées aux patients  par les établissements de santé  en amont ou en aval de leur hospitalisation (également appelées "hôtels hospitaliers") ayant fait l'objet d'un dispositif d'autorisation à titre expérimental prévu par l'article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015.

 

La loi de modernisation de notre système de santé prévoit que les maisons d'accueil hospitalier devront respecter un cahier des charges national fixé par arrêté ministériel.

 

Celui-ci précisera les conditions dans lesquelles les maisons d'accueil hospitalières peuvent établir des conventions avec les établissements de santé. 

 

Un répertoire régional des maisons d'accueil hospitalières est tenu à jour par le directeur général de l'ARS dans le cadre de la mise en œuvre du service public d'information en santé qui a été instauré par cette même loi. En effet ce service public "...a pour mission la diffusion gratuite et la plus large des informations relatives à la santé et aux produits de santé, notamment à l'offre sanitaire, médico-sociale et sociale auprès du public...."

 

La loi prévoit enfin le délai dont disposent les MAH en activité à la date de promulgation de la loi pour se déclarer au Directeur général de l'ARS et pour se mettre en conformité avec le cahier des charge national.

 

Les conditions d'échange et de partage d'informations sur la personne prise en charge sont réglementairement précisées (article mis à jour le 2 décembre 2016) 

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Est paru fin juillet le décret n°2016-994 du 20 juillet 2016 qui fixe lesconditions d'échange et de partage d'informations entre professionnels de santé et autres professionnels des champs social et médico-social.

 

Ce décret, pris en application de l'article 96 loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, est complété par :

 

-le décret n°2016-996 du 20 juillet 2016 qui énumére les structures dans lesquels peuvent exercer les membres d'une équipe de soins  étant précisé que c'est à l'ensemble des  membres de cette équipe  que  les informations concernant la personne prise en charge sont réputées confiées de sorte que son consentement préalable n'est pas requis.

 

-l'arrêté du 25 novembre 2016 fixant le cahier des charges de définition de l'équipe de soins visée au 3° de l'article L.1110-12 du CSP

 

-le décret n°2016-1349 du 10 octobre 2016 relatif au consentement préalable au partage d'informations entre des professionnels ne faisant pas partie de la même équipe de soins.

 

 

1) Le rappel des principes fixés par la loi de modernisation de notre système de santé

 

L'article 96 de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a modifié l'article L.1110-4 pour redéfinir les conditions de partage du secret professionnel ainsi que  l'article L.1110-12 pour élargir la notion d'équipe de soins au secteur médico-social.

 

Selon les dispositions de l'article L.1110-4, toute personne prise en charge dans un établissement ou service de soins, médico-social ou social, a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations le concernant. Excepté les cas de dérogations prévus par la loi, il s’impose à tous.

 

Cet article prévoit toutefois au paragraphe II que "Un professionnel peut échanger avec un ou plusieurs professionnels identifiés des informations relatives à une même personne prise en charge, à condition qu'ils participent tous à sa prise en charge et que ces informations soient strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins, à la prévention ou à son suivi médico-social et social."

 

Ce même article dispose au paragraphe III que "Lorsque ces professionnels appartiennent à la même équipe de soins, (...) ils peuvent partager les informations concernant une même personne qui sont strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins ou à son suivi médico-social et social. Ces informations sont réputées confiées par la personne à l'ensemble de l'équipe."

 

L'article L.1110-12 définit l'équipe de soins comme"...un ensemble de professionnels qui participent directement au profit d'un même patient à la réalisation d'un acte diagnostique, thérapeutique, de compensation du handicap, de soulagement de la douleur ou de prévention de perte d'autonomie, ou aux actions nécessaires à la coordination de plusieurs de ces actes,..."et qui : 

 

1)-soit exercent dans le même établissement de santé, au sein du service de santé des armées, dans le même établissement ou service social ou médico-social ou dans le cadre d'une structure de coopération, d'exercice partagé ou de coordination sanitaire ou médico-sociale figurant sur une liste fixée par décret  (cf ci-dessous les apports du décret n°2016-996 du 20 juillet 2016 relatif à la liste des structures de coopération, d'exercice partagé ou de coordination sanitaire ou médico-sociale dans lesquelles peuvent exercer les membres d'une équipe de soins

 

2) -soit se sont vu reconnaître la qualité de membre de l'équipe de soins par le patient qui s'adresse à eux pour la réalisation des consultations et des actes prescrits par un médecin auquel il a confié sa prise en charge ; 

 

3) -soit exercent dans un ensemble, comprenant au moins un professionnel de santé, présentant une organisation formalisée et des pratiques conformes à un cahier des charges fixé par un arrêté du ministre chargé de la santé." (cf arrêté  du 25 novembre 2016 évoqué ci-dessous)

 

L'article L1110-4 prévoit par ailleurs que"... le partage, entre des professionnels ne faisant pas partie de la même équipe de soins, d'informations nécessaires à la prise en charge d'une personne requiert son consentement préalable, recueilli par tout moyen, y compris de façon dématérialisée, dans des conditions définies par décret pris après avis de la CNIL ..." .

 

La loi précise enfin que la personne dispose d'un droit d'opposition à l'échange et au partage d'informations la concernant, droit susceptible d'être d'exercé à tout moment.

 

2) Les apports du décret n°2016-994 du 20 juillet 2016 sur les conditions d'échange et de partage d'informations entre professionnels de santé et autres professionnels des champs social et médico-social

 

L'article R.1110-1 tel qu'issu de ce décret  fixe une double limite à l'échange ou au partage d'informations relatives à la personne prise en charge:

 

-d'une part il doit s'agir des seules informations strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins, à la prévention, au suivi médico-social et social de la dite personne

 

-une autre limitation consiste dans le périmètre de leurs missions

 

Rappelons en effet que cette facilitation des échanges d'informations entre professionnels de différents secteurs fait partie des outils visant à favoriser la coordination des parcours de santé.

 

Le partage d'informations est strictement limité à ce qui est nécessaire à la prise en charge, ce qui implique également qu'il concerne exclusivement les missions dévolues aux professionnels concernés.

 

L'article R.1110-2 fixe deux grandes catégories de professionnels habilités à échanger ou partager des informations : la catégorie  des professionnels de santé d'une part et la catégorie des non professionnels de santé d'autre part.

 

Les règles d'échange et de partage sont précisées à l'article R.1110-3 :

 

-le professionnel relevant d'une catégorie souhaitant échanger des informations relatives à une personne prise en charge, avec un professionnel relevant de l'autre catégorie, informe préalablement la personne concernée, d'une part, de la nature des informations devant faire l'objet de l'échange, d'autre part, soit de l'identité du destinataire et de la catégorie dont il relève, soit de sa qualité au sein d'une structure précisément définie. 

 

-lorsqu'ils sont membres d'une même équipe de soins, les professionnels relevant d'une des catégories partagent, avec ceux qui relèvent de l'autre catégorie, les informations relatives à une personne prise en charge dans les strictes limites de l'article R. 1110-1 et en informent préalablement la personne concernée. Ils tiennent compte, pour la mise en œuvre de ce partage, des recommandations élaborées par la HAS avec le concours des ordres professionnels, en particulier pour ce qui concerne les catégories d'informations qui leur sont accessibles.

 

-lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, seule l'urgence ou l'impossibilité d'informer cette personne peut dispenser le professionnel ou la personne participant à sa prise en charge de l'obligation d'information préalable. La personne concernée est toutefois informée, dès que son état de santé le permet, de l'échange ou du partage des informations auquel il a été procédé. Il en est fait mention dans le dossier médical.

 

3) Le décret n°2016-996 du 20 juillet 2016 énumère, en application de l'article L.1110-12 (1°) précité, les structures de coopération, d'exercice partagé ou de coordination sanitaire ou médico-sociale dans lesquelles peuvent exercer les membres d'une équipe de soins

 

ce décret crée un article D.1110-3-4 fixant la liste des structures concernées:

 

-les groupements hospitaliers de territoire ;

 

-Les fédérations médicales inter-hospitalières;

 

- lorsqu'ils ont pour objet la prise en charge médicale coordonnée de personnes, les groupements de coopération sanitaire et les groupements de coopération sociaux et médico-sociaux, ainsi que les GIP et les GIE.

 

-les maisons et les centres de santé ; 

 

-les sociétés d'exercice libéral et toute autre personne morale associant des professionnels de santé libéraux, lorsqu'elles ont pour objet la prise en charge médicale coordonnée de personnes ; 

 

-les organisations mises en œuvre dans le cadre des protocoles de coopération entre professionnels de santé; 

 

-les plateformes territoriales d'appui à la coordination des parcours de santé complexes constituées par les ARS -les réseaux de santé ; 

 

 -les coordinations territoriales mises en œuvre en application de l"article 48 de la loi n°2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013 =projets pilotes  mettant en œuvre de nouveaux modes d'organisation des soins destinés à optimiser le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie (PAERPA).; 

 

-les équipes pluridisciplinaires  qui évaluent les besoins de compensation de la personne handicapée et son incapacité permanente et les équipes médico-sociales intervenant au titre de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA).

 

4) l'arrêté du 25 novembre 2016 fixe le cahier des charges déterminant les éléments constitutifs de l'équipe de soins au sens du 3° de l'article L.1110-12

 

Cet arrêté fixe le cahier des charges déterminant les éléments constitutifs d'une équipe de soins lorsque sa composition ou son fonctionnement n'entrent pas dans les définitions prévues au 1° et 2° de l'article L.1110.

 

Ne sont donc pas concernés par cet arrêté les équipes de soins suivantes:

 

-les professionnels qui exercent dans le même établissement de santé, dans le même établissement ou service social ou médico-social ou dans le cadre d'une structure de coopération, d"exercice partagé ou de coordination sanitaire ou médico-sociale figurant sur la liste fixée par décret mentionnée ci-dessus;

 

-les professionnels qui se sont vu reconnaître la qualité de membre de l'équipe de soins par le patient qui s'adresse à eux pour la réalisation des consultations et des actes prescrits par un médecin auquel il a confié sa prise en charge.

 

Les critères cumulatifs énoncés par le cahier des charges pour définir ce 3ème type d'équipe de soins sont les suivants:

 

-les professionnels souhaitant constituer cette équipe de soins participent directement au profit d'une même personne à la réalisation d'un acte diagnostique, thérapeutique, de compensation du handicap, de soulagement de la douleur ou de prévention de perte d'autonomie, ou aux actions nécessaires à la coordination de plusieurs de ces actes;

 

-cet ensemble de professionnels comporte au moins un professionnel de santé. Ce sont les professionnels désignés dans la 4ème partie du CSP (livre 1er : professions médicales; livre II professions de la pharmacie; livre III Auxiliaires médicaux, aides-soignants, auxiliaires de puériculture, ambulanciers et assistants dentaires); 

 

-cet ensemble de professionnels présente une organisation formalisée et des pratiques conformes au cahier des charges.

 

Le cahier des charges précise que "...pour répondre à l'exigence de disposer d'une organisation formalisée, il n'est pas exigé la création d'une personne morale ad hoc..."

 

Il prévoit que cette organisation doit en revanche au minimum résulter du respect, par l'ensemble des professionnels souhaitant constituer une équipe de soins, des pratiques suivantes: 

 

-ces professionnels mettent en oeuvre des protocoles communs relatifs à la réalisation des actes et actions sus-évoqués auxquels ils participent (les protocoles désignant un ensemble de consignes formalisées à suivre ou de techniques à utiliser dans différentes situations clairement identifiées);

 

-ils conduisent ensemble des actions d'amélioration des pratiques professionnelles, en particulier au cours de réunions périodiques de suivi (par ex pour analyser des prises en charge complexes, des évènements indésirables associés aux soins etc...);

 

-l'échange ou le partage des données de santé entre les membres de l'équipe de soins s'appuient sur un système d'information conforme aux dispositions de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 informatique et libertés ainsi qu'aux dispositions du CSP .

 

Doivent notamment être respectés  l'article L.1111-8 (sur l'hébergement des données de santé) et l'article L.1110-4-1 (sur la conformité des systèmes d'information à des référentiels d'interopérabilité et de sécurité approuvés par arrêté ministériel après avis de la CNIL) en cas d'utilisation de moyens électroniques.

 

Les professionnels doivent notamment déterminer le responsable du traitement de données de santé à caractère personnel, conformément à l'article 3 de la loi informatique et libertés précitée

 

 

5) le décret n°2016-1349 du 10 octobre 2016 fixe les conditions et modalités dans lesquelles le consentement préalable de la personne prise en charge doit être recueilli et peut être modifié ou retiré par celle-ci, en vue du partage, entre des professionnels ne faisant pas partie de la même équipe de soins, d'informations nécessaires à sa prise en charge.

 

La personne prise en charge ou son représentant légal est informée sur les catégories d'informations ayant vocation à être partagées, les catégories de professionnels fondées à en connaître , la nature des supports utilisés pour les partager et  les mesures prises pour préserver leur sécurité, notamment les restrictions d'accès.

 

L'information préalable délivrée est attestée par un écrit, qui peut être sous forme électronique, et qui est remis par le professionnel ayant recueilli le consentement. Cet écrit indique les modalités effectives d'exercice de ses droits par la personne et ceux qui s'attachent aux traitements opérés sur l'information, en application de la loi "informatique et libertés"du 6 janvier 1978. 

 

Le consentement est recueilli par tout moyen, y compris sous forme dématérialisée, sauf en cas d'impossibilité ou d'urgence.

 

Il est précisé que le consentement est valable tant qu'il n'a pas été retiré par tout moyen, y compris sous forme dématérialisée et est strictement limité à la durée de la prise en charge de la personne.

 

Le dispositif réglementaire, issu des deux décrets du 20 juillet 2016 et du décret du 10 octobre 2016, évoqué ci-avant va ainsi susciter de nouvelles obligations d'information  de la personne prise en charge pour les professionnels en cas de partage d'informations ainsi que des obligations afférentes à son consentement préalable lorsque ledit partage s'effectue entre des professionnels ne faisant pas partie  de la même équipe de soins.

 

 

De la remise obligatoire par l'établissement de santé d'un document informant le patient sur le coût des prestations reçues (Mis à jour le 19/10/201)

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

L'article L.1111-3-1 du CSP, créé par l'article 94 de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, prévoit que pour toute prise en charge effectuée par un établissement de santé, le patient reçoit, à sa sortie, un document l'informant du coût de l'ensemble des prestations reçues.

 

Aux termes de la loi doivent être mentionnées".. l'indication de la part couverte par son régime d'assurance maladie obligatoire et, le cas échéant, de celle couverte par son organisme d'assurance complémentaire et du solde qu'il doit acquitter..."

 

Le décret n°2016-1471 du 28 octobre 2016, paru au JO début novembre, pris en application des dispositions précitées, est venu préciser les conditions de délivrance de cette information.

 

Le document est remis à tout patient d'un établissement de santé public ou privé (visé à l'article L.162-22-6 du Code de la sécurité sociale) à la suite d'un séjour ou de la réalisation d'une prestation.

 

Communiqué,au plus tard au moment de sa sortie, le document mentionne :

 

-le cas échéant, le montant des frais pris en charge par le régime obligatoire d'assurance maladie auquel est affilié le patient;

 

- le cas échéant, le montant pris en charge par son organisme d'assurance maladie complémentaire, en distinguant la participation du patient due au titre des prestations réalisées et la somme due au titre des prestations pour exigences particulières;

 

-le cas échéant, la somme restant à la charge du patient, en distinguant la participation du patient due au titre des prestations réalisées et la somme due au titre des prestations pour exigences particulières

 

Rappelons que les prestations pour exigences particulières sont les prestations énumérées à l'article R.162-27 du code de la sécurité sociale, à savoir l''installation dans une chambre particulière, l'hébergement, les repas et boissons des accompagnants, la mise à disposition du patient, à la chambre, de moyens d'émission et de réception d'ondes radioélectriques (notamment TV et téléphone), les interventions de chirurgie esthétique et les prestations exceptionnelles ayant fait l'objet d'une demande écrite.

 

Ces prestations pour exigences particulières font déjà, quant à elles,  l'objet d'une facture détaillée en application de l'article R.162-27 précité et conformément à l'article L.441-3 du Code de commerce.

 

L'information fournie par l'établissement de santé à la sortie du patient sur le coût de sa prise en charge doit être complétée par l'information préalable à la prise en charge; celle ci- doit être délivrée par affichage dans les lieux de réception des patients ainsi que sur les sites internet de communication au public, en application de l'article L.1111-3-2 du CSP.

 

L' information du patient à la sortie sur le coût des prestations délivrées vise d'une part  à satisfaire son droit à l'information (notamment sur le restant à charge) mais également à favoriser sa prise de conscience sur le coût de sa prise en charge par les organismes d'assurance maladie.

 

Les dispositions du décret entrent en vigueur selon des modalités calendaires arrêtées par le ministre chargé de la santé afin de tenir compte de la montée en charge des systèmes d'information des différentes catégories d'établissements et des prestations, qui s'étale entre 2017 et 2021 et au plus tard à la date mentionnée au A du III de l'article 78 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 (à savoir le 1er mars 2022).

 

La Haute autorité de santé publie ses recommandations sur la personne de confiance

 

Par Anne-cécile Lemoigne

 

Toute personne majeure (y compris la personne sous tutelle sous réserve de l'autorisation du juge ou du conseil de famille) peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant.

 

Cette personne sera consultée au cas où elle serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin.

 

Si la personne le souhaite, la personne de confiance peut aussi l'accompagner dans ses démarches et assister aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions.

 

La notion introduite par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et prévue à l'article L.1111-6 du CSP a également fait son entrée  dans le Code de l'action sociale et des familles depuis la promulgation de la loi du 28 décembre 2016 relative à l'adaptation de la société au vieillissement (cf notre article précédent concernant les apports de la loi sur les droits de la personne âgée).

 

Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé ou lors de toute prise en charge dans un établissement ou un service social ou médico-social, le patient ou la personne accueillie se voit ainsi proposer de désigner une personne de confiance.

 

Cette désignation faite par écrit et cosignée par la personne désignée est valable pour la durée de l'hospitalisation (ou sans limitation de durée s'agissant du secteur médico-social) , à moins que la personne n'en dispose autrement et est révisable et révocable à tout moment

 

A l'occasion de l'entrée en vigueur de la  loi n°2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie, laquelle modifie l'article L.1111-6 précité, la HAS a adopté par décision du 6 avril 2016 des recommandations sur la personne de confiance (ainsi que sur les directives anticipées) qui précisent et éclairent ce dispositif.

 

La HAS apporte des indications sur le rôle de la personne de confiance en tant qu'accompagnant: mission de soutien dans le cheminement personnel et aide dans les décisions concernant la santé, assistance aux consultations ou aux entretiens médicaux ainsi que prise de connaissance d’éléments du dossier médical en présence de la personne concernée et sans divulgation d'informations sans l'accord de celle-ci

 

Elle précise également la mission assumée par la personne de confiance "en tant que référent auprès de l’équipe médicale en cas d'impossibilité pour la personne concernée d'exprimer sa volonté"

 

C'est la personne consultée en priorité par l’équipe médicale lors de tout questionnement sur la mise en œuvre, la poursuite ou l’arrêt de traitements et qui est tout à la fois le récipiendaire des informations nécessaires pour pouvoir exprimer les souhaits de la personne et le porte-parole précis et fidèle des souhaits et directives anticipées de la personne

 

Elle transmet au médecin ces directives si elle les a en sa possession (il est recommandé qu'elle en soit destinataire) ou indique le lieu de conservation ou la personne qui les détient.

 

Ainsi que la loi le prévoit, son témoignage l'emporte sur tout autre  (la HAS vise ainsi celui des proches ou des membres de la famille)

 

Il est toutefois bien spécifié que la personne de confiance "...n'aura pas la responsabilité de prendre des décisions concernant (les) traitements, mais témoignera (des) souhaits, volontés et convictions : celle-ci appartient au médecin et la décision sera prise après avis d’un autre médecin et concertation avec l’équipe soignante...."

 

La HAS précise également les critères pouvant guider le choix de la personne de confiance et  insiste à cette occasion sur l'engagement moral de cette dernière vis-à-vis de la personne qui l'a désignée, ainsi que la nécessité que la personne choisie soit "apte à comprendre et respecter les volontés énoncées dans une situation de fin de vie et mesurer la possible difficulté de sa tâche et la portée de son engagement."

 

Après avoir  rappelé la faculté qui appartient au patient à toute moment de désigner une personne  de confiance et de la révoquer, la HAS évoque à titre d'exemple certaines circonstances qui peuvent la rendre opportune (rédaction de directives anticipées, entrée en EHPA, changement de l'état de santé, annonce d'une maladie grave...)

 

Elle précise aussi les contextes médicaux particulièrement encadrés par la loi dans lesquels la personne de confiance peut intervenir dans des cas bien spécifiques où le consentement ne peut être recueilli ou encore lorsque l'information à délivrer est complexe ( essais thérapeutiques, recherche biomédicale, tests génétiques ou  lors d’une hospitalisation psychiatrique sous contrainte ).

 

S'agissant des modalités formelles de la désignation, il est spécifié qu'elle doit  être faite par écrit, soit sur papier libre, daté et signé, en précisant les nom, prénoms, coordonnées de la personne, soit en utilisant un  formulaire élaboré par la HAS (transmis en pièce jointe).

 

En cas d'impossibilité physique pour la personne d'écrire seule ce dernier formulaire, un modèle-type est fourni en plus par la HAS qui permet à deux personnes d'attester par écrit que la désignation de la personne de confiance décrite dans le formulaire est bien l'expression de sa volonté.

 

La HAS formule enfin des recommandations sur la conservation du document désignant la personne de confiance dans le dossier médical (du médecin traitant),et/ou de l'équipe hospitalière et de l'EHPAD et insiste sur la nécessaire information des proches sur l'identité de cette personne.

 

• Dossier médical : les moulages dentaires sont communicables aux patients

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Un avis récent de la Commission d'accès aux documents administratifs (avis n°20150002 du 5 mars 2015) rappelle que les moulages odontologiques font partie intégrante du dossier médical et sont donc communicables aux patients.

 

Dans cette affaire la patiente avait saisi la commission suite au refus opposé par le Directeur général de l'AP-HP à sa demande de communication de l'intégralité de son dossier médical détenu par le service d'odontologie d'un de ses établissements, notamment les moulages réalisés en début et fin de traitement.

 

La CADA rappelle en premier lieu la teneur de l'article L.1111-7 du Code de la santé publique qui reconnait à toute personne le droit d'accéder aux informations concernant sa santé, détenues par des professionnels ou des établissements de santé qui sont formalisées ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, sauf celles mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. 

 

La Commission estime que "(...) ce droit du patient à l'information lui donne en principe accès à tout support matériel destiné à l'enregistrement de son état clinique, réalisé en vue, notamment d'actes de diagnostic ou de soins, par exemple la confection ou l'adaptation de dispositifs médicaux tels que des prothèses dentaires (...)".

 

La CADA relève également que "en vertu du 1° de l'article R.1112-2 du même code, pris pour l'application de ces dispositions, figurent au nombre des informations constituant le dossier médical du patient hospitalisé et qui sont communicables à celui-ci, les informations formalisées recueillies au cours de son séjour hospitalier, notamment "g) les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation: état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment imagerie.(..)".

 

La CADA considère ainsi que "les moulages (...) sont communicables à l'intéressée, dès lors qu'ils rendent compte de son état clinique à plusieurs stades de sa prise en charge et concernent, à ce titre, sa santé" et émet par conséquent un avis favorable à la communication du dossier médical, en ce compris les moulages odontologiques.

 

Cet avis vient confirmer les apports des recommandations émises en mai 2000 par  l'ANAES ( devenue l'HAS) sur le dossier du patient en odontologie qui intégraient les moulages dans le dossier médical.

 

L'avis est aussi l'occasion de mettre en exergue la diversité des supports matériels du dossier médical.

 

Cette diversité a déjà été soulignée dans le cadre des recommandations de bonnes pratiques émises par l'ANAES (homologuées par l'arrêté du 5 mars 2004) relatives à l'accès aux informations concernant la santé d'une personne, et notamment l'accompagnement de cet accès.

 

Ces recommandations comportent en effet une définition des informations de santé formalisées communicables aux patients au sens de l'article L.1111-7 et retiennent une conception large de la matérialité du dossier médical.

 

Il y est ainsi mentionné que l'article précité "...donne à la personne accès aux informations de santé formalisées. Celles-ci doivent être comprises au plus simple: il s'agit des informations auxquelles est donné un support (écrit, photographie, enregistrement, etc..) avec l'intention de les conserver et sans lequel elles seraient objectivement inaccessibles. Ces informations sont destinées à être réunies dans ce qu'il est habituel d'appeler le dossier de la personne. Pour cette raison, le terme dossier est utilisé ci-après par facilité d'écriture pour désigner l'ensemble des informations de santé concernant une personne donnée, même si dans la pratique actuelle le dossier ne les comprend pas toujours toutes. Le mot dossier ne doit pas être envisagé ici de manière restrictive, car toutes les informations formalisées détenues par un professionnel, un établissement de santé ou un hébergeur en dehors du dossier sont communicables."

 

 

• La Cour de cassation rappelle l'obligation de renseigner correctement le dossier médical

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Une mère avait engagé la responsabilité d'un gynécologue-obstétricien pour prise en charge tardive de son enfant demeuré atteint de graves séquelles psychomotrices.

 

Dans cet arrêt du 9 avril 2014, la 1ère chambre civile de la Cour de cassation considère qu'a commis une faute le médecin qui a omis de faire figurer dans le dossier des éléments relatifs à l'état de santé et à la prise en charge de l'enfant entre le moment de sa naissance et son hospitalisation.

 

En conséquence, il appartenait au professionnel de santé de rapporter la preuve des circonstances en vertu desquelles l'hospitalisation du nourrisson n'avait pas été plus précoce, un retard injustifié étant de nature à engager sa responsabilité.

 

La complétude des dossiers médicaux, dont la teneur est réglementairement prévue est, on le voit, indispensable non seulement comme élément de preuve quand la responsabilité du praticien est engagée mais également pour répondre aux demandes de communication des patients et ayants-droit, permettre la continuité des soins ou encore prouver qu'un examen a bien été réalisé et non indûment facturé.

 

Par ailleurs, l'exhaustivité des informations du dossier médical est importante pour l'établissement de santé dans le cadre de son activité de recueil, traitement et transmission des données d'activité médicale. Conformément à l'article R.6113-4 du CSP c'est le médecin responsable de l'information médicale qui "...conseille les praticiens pour la production des informations. Il veille à la qualité des données qu'il confronte, en tant que de besoin, avec les dossiers médicaux et les fichiers administratifs...".

 

Enfin, une mauvaise tenue des dossiers médicaux peut justifier le retrait d'une autorisation administrative de fonctionnement d'un établissement de santé.

 

C'est ce qu'a décidé le Conseil d'Etat dans un arrêt du 26 juillet 2006 qui considère "...qu'aux termes de l'article R. 710-2-1 du code de la santé publique alors applicable : " Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les documents suivants : I- Les documents établis au moment de l'admission et durant le séjour, à savoir : (...) II- Les documents établis à la fin de chaque séjour hospitalier, à savoir : ( ...) a) Le compte rendu d'hospitalisation, avec notamment le diagnostic de sortie ; b) Les prescriptions établies à la sortie du patient " ; qu'il ressort des pièces du dossier que la (..)clinique (...) n'apporte aucun élément précis de nature à établir que lesdossiers médicaux de ses patients étaient conformes à ces dispositions ni qu'elle avait remédié aux autres dysfonctionnements relevés, notamment aux pratiques médicales incompatibles avec la sécurité des malades qui ont motivé l'arrêté (...) décidant la fermeture de l'établissement (...)".

• Sur la preuve  par tout moyen de la délivrance de l'information au patient

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Conformément à l'article L.1111-2 du CSP, les patients ont le droit d’être informés sur leur état de santé au cours d'un entretien individuel. Cette information porte sur les traitements ou  actions de prévention proposés et leur éventuel degré d’urgence, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent, éventuellement, les autres solutions thérapeutiques possibles, les conséquences prévisibles en cas de refus de soins. ainsi que sur  les nouveaux risques identifiés même après la prise en charge.

 

Ce droit à l'information a pour pendant une obligation d'information à la charge de tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et des règles professionnelles applicables étant précisé que seules l'urgence et l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser.

 

L'article sus-évoqué prévoit qu'en cas de litige il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé, d'apporter la preuve par tout moyen que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions légales rappelées ci dessus.

 

S'agissant des modalités de preuve, une décision récente (Cour administrative d'appel Marseille,2ème ch, 13 février 2014, n° 11MA02696) précise "...que la production par un établissement hospitalier d'un document écrit signé par le patient n'est ni nécessaire ni suffisante pour que puisse être considérée comme rapportée la preuve, qui lui incombe, de la délivrance de l'information ..." prévue par les dispositions de l'article L.1111-2 du CSP  et "...qu'il appartient en revanche à cet établissement d'établir qu'un entretien, préalable nécessaire à la délivrance d'une information conforme à ces dispositions, a bien eu lieu et de démontrer par tout moyen que le destinataire de l'information a été mis à même de donner en connaissance de cause un consentement éclairé à l'acte de soins auquel il s'est ainsi volontairement soumis (...)".

 

En l'espèce,"l'attestation d'information et de consentement éclairé" signée de la main du patient venait simplement corroborer les éléments de preuve par ailleurs rapportés qu'une information exhaustive avait été fournie sur l'objectif, les conséquences et les risques prévisibles de l'intervention prévue.

 

 

• Conseil de la CADA,  25 avril 2013, Centre hospitalier public du Cotentin: sur la communication du dossier médical à une patiente, dont l'état cognitif laisse penser que la demande n'émane pas d'elle-même

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

La CADA considère qu'il y a lieu de faire droit à la demande de communication du dossier médical à ladite patiente en application de l'article L.1111-7 du CSP qui reconnaît le droit à toute personne d’accéder aux informations concernant sa santé, détenues par des professionnels ou des établissements de santé, "directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne."

 

En effet il est considéré par la CADA que "...la circonstance qu’une demande écrite n’ait pas été rédigée par le patient lui-même ne fait pas obstacle à ce qu’elle soit satisfaite, si celui-ci y a expressément consenti en la signant  personnellement...."

 

Et la CADA d'ajouter  que "...Il n’en va autrement que lorsque le demandeur a fait l’objet d’une mesure de protection juridique en application des dispositions des articles 425 et suivants du code civil, au motif qu’il est dans l’impossibilité de pourvoir seul à ses intérêts en raison d’une altération, médicalement constatée, soit de ses facultés mentales, soit de ses facultés corporelles de nature à empêcher l’expression de sa volonté. Dans le cas, en effet, d’une personne placée sous tutelle, il est prévu par les dispositions de l’article R. 1111-1 du code de la santé publique que l’accès aux informations relatives à la santé d’un patient est demandé par son tuteur...."

 

Ce conseil de la CADA met à jour le fait qu'il n'est pas possible de contrecarrer  le droit d'accès direct par le patient aux informations de santé  en faisant fi des conditions légalement réunies (identité vérifiée, consentement exprimé, absence de mesure de protection juridique voire de mandat exprès au bénéfice d'un tiers).

 

Ce droit est d'ailleurs rappelé dans le cadre la charte de la personne hospitalisée

 

A titre informatif il convient de rappeler qu'une distinction est  opérée s'agissant des modalités du droit d'accès au dossier médical selon le régime de protection juridique applicable à la personne.

 

En effet, le tuteur exerce le droit d'accès au nom de la personne, laquelle est considérée comme ayant besoin d'être représentée de manière continue dans tous les actes de la vie civile.

 

En revanche la personne sous curatelle, alors même que l'altération des facultés mentales est constatée, est placée sous un régime moins étroit en ce qu'elle peut exercer elle-même son droit d'accès aux informations médicales ainsi que l'a considéré la CADA dans plusieurs avis (notamment Avis  de la CADA 20071208 - Séance du 22/03/2007).