Les institutions médico sociales (avocats des EHPAD, IME, CAMSP, MAS,….)

• Augmentation du temps de présence minimal réglementaire du médecin coordonnateur en EHPAD (mis en ligne le 17 mai 2022

Par Anne-Cécile Lemoigne

Dans le cadre du vote de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 et de la nouvelle trajectoire financière de la branche autonomie, il a été annoncé un accroissement du temps de présence de médecin coordonnateur au sein des EHPAD avec un seuil minimal de 0,4 ETP, soit un minimum de deux jours de présence par semaine.

Cet objectif figure également dans le cadre de la feuille de route relative au renforcement de la médicalisation des EHPAD et des USLD de mars 2022 ; il s’agit en effet de l’un des éléments répertoriés dans le plan d’action pour la réalisation de la mesure 9 (laquelle vise à faire évoluer la fonction de médecin coordonnateur en s’appuyant sur l’expérience de la crise sanitaire)

Est paru ,au JORF du 29 avril dernier, le décret n° 2022-731 du 27 avril 2022 qui qui met en place le dispositif réglementaire pour la réalisation de cet objectif. Pour ce faire le décret modifie l’article D.312-156 du CASF relatif au temps minimum de présence du médecin coordonnateur au sein des EHPAD selon les conditions suivantes :

Il résulte des dispositions du nouvel article modifié D312-156 du CASF que :

pour les établissements mentionnés au I de l'article L. 313-12 et ceux dont la valeur du groupe iso-ressources moyen pondéré est égale ou supérieure à 800 points, le temps de présence du médecin coordonnateur, pour sa fonction de coordination, ne peut être inférieur à :

-un équivalent temps plein de 0,40 pour un établissement dont la capacité autorisée est inférieure à 44 places  (au lieu de 0, 25 auparavant)

-un équivalent temps plein de 0,60 pour un établissement dont la capacité autorisée est comprise entre 60 et 99 places ;(au lieu de 0,50)

-un équivalent temps plein de 0,80 pour un établissement dont la capacité autorisée est comprise entre 100 et 199 places ; (au lieu de 0,60)

-un équivalent temps plein de 1 pour un établissement dont la capacité autorisée est égale ou supérieure à 200 places. (au lieu de 0, 80)

pour les EHPAD dont la capacité est comprise entre 45 et 59 places le temps réglementaire minimal de médecin coordonnateur reste de 0,40 ETP.

Ces dispositions entrent en vigueur le 1^er janvier 2023.

L’instruction interministérielle N° DGCS/SD5B/DSS/SD1A/CNSA/DESMS/2022/108 du 12 avril 2022 qui fixe notamment les orientations pour l’exercice budgétaire 2022 dans les établissements et services accueillant des personnes âgées en termes de priorités d’action et de délégation de crédits apporte quelques précisions sur le déroulement de la campagne budgétaire sur ce point.

il résulte des termes de l'instruction que l'augmentation de la coordination et de la présence médicale figure parmi les  3 objectifs prioritaires visant au renforcement de la médicalisation des Ehpad notamment par le renforcement du taux d’encadrement soignant (les deux autres objectifs étant la continuité des soins la nuit et le renforcement des PASA et des UHR

l'instruction qui évoque le nouveau dispositif réglementaire issu du décret précité du 27 avril 2022 précise que «Les crédits délégués aux ARS permettront d’accompagner les EHPAD dans la mise en œuvre de ces nouveaux seuils réglementaires. « 

L’instruction envisage cependant que « En cas de difficultés pour renforcer ce temps de médecin coordonnateur, les tutelles ont la possibilité de  financer d’autres projets ayant trait à la coordination et à la présence médicale en prévoyant  que. « Ces crédits pourront notamment financer une augmentation du temps effectif de coordination médicale là où les besoins sont les plus importants, y compris sous la forme de projets de télécoordination et/ou de façon mutualisée. Ils pourront également permettre de salarier des médecins prescripteurs, en ciblant par exemple les EHPAD où la proportion de résidents sans médecin traitant est la plus élevée et/ou avec un objectif de lutte contre la iatrogénie et la polyprescription...."

voir pages 168 et169 de l’instruction susvisée et son annexe 1 pour plus de précisions.(BO santé -protection sociale-solidarité du 13 mai 2022)

• Un arrêté du 25 novembre 2019 fixe le modèle du dossier de demande unique en vue d'une admission temporaire ou permanente en EHPAD

        Par Anne-Cécile Lemoigne

Pris en application de l’article D.312-155-1 du Code de l’action sociale et des familles, cet arrêté actualise le contenu du modèle de dossier de demande unique d’admission en EHPAD.

Rappelons que l’usage d’un dossier unique de demande d’admission avait été généralisé en juin 2012 pour tous les EHPAD.

Le nouveau modèle de dossier (formulaire N° CERFA 14732*03), fixé par l’arrêté du 25 novembre 2019, intègre dans un même document la diversité des modes de prise en charge en EHPAD. Il vise à « ...prendre   en compte les volets permanent et temporaire de l'accueil afin de simplifier les démarches administratives des usagers et de leurs proches aidants. L'accueil de jour, l'accueil de nuit et l'hébergement temporaire sont donc dorénavant présents. »

Par ailleurs, le dossier, toujours structuré avec un volet administratif et un volet médical à remettre à l’établissement, a été «.. réactualisé sur des aspects d'ordre médical ou concernant la protection juridique des majeurs. ».

Sont ainsi répertoriées les différentes mesures de protection juridique dont la personne âgée peut faire l’objet (tutelle, curatelle, sauvegarde de justice, habilitation familiale, mandat de protection future actif (ayant pris effet) ou inactif).

Le dossier fait aussi mention désormais du « proche aidant » de la personne âgée , notion définie par l’article L.113-1-3 du CASF issue de la loi du 28 décembre 2015 portant adaptation de la société au vieillissement.

Cela participe du dispositif de reconnaissance des proches aidants. Pour rappel,la loi n°2019-485 du 22 mai 2019 visant à cette reconnaissance prévoit par ailleurs, dans le dossier médical partagé (dossier médical numérique destiné à favoriser la prévention, la qualité, la continuité et la prise en charge coordonnée des soins des patients prévu à l’article L.1111-15 du CSP) un volet relatif au proche aidant.

L’arrêté du 25 novembre 2019 fixant le nouveau formulaire de demande d’admission permanente ou temporaire en EHPAD est entré en vigueur le lendemain de sa publication au JORF, à savoir le 13 décembre 2019.

La version dématérialisée du dossier est disponible et peut être complétée en ligne et sauvegardée en vue de l’envoi simultané du dossier à plusieurs établissements.

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• Création d'un processus de médiation pour les personnels des établissements publics de santé, sociaux et médico-sociaux

Par Anne-Cécile Lemoigne

Le décret n° 2019-897 du 28 août 2019 institue un médiateur national et des médiateurs régionaux ou interrégionaux pour les personnels des établissements publics de santé, sociaux et médico-sociaux ainsi qu'un processus de médiation.

Les médiateurs et les membres des instances de médiation doivent par ailleurs se conformer à une charte de médiation, approuvée par arrêté du 30 août 2019.

Ce dispositif réglementaire s'inscrit dans le cadre de la stratégie d'amélioration de la qualité de vie au travail "Prendre soin de ceux qui nous soignent", présentée par le Ministère chargé des solidarités et de la santé en décembre 2016.

L'arrêté précité précise en préambule ce qui a motivé cette réglementation : "(...) En complément de la mise en place d'un Observatoire national pour la qualité de vie au travail des professionnels de santé et du médico-social, figure la volonté d'intervenir au plus tôt sur les conflits internes, dans un cadre approprié, afin d'éviter leur aggravation et leurs conséquences en termes de risques psychosociaux et d'impact sur la qualité et la sécurité des soins.(..)".

Les personnels concernés

Sont concernés par ce dispositif tous les personnels des établissements publics de santé,sociaux et médico-sociaux, qu'ils soient personnels médicaux ou personnels non médicaux.

Définition de la médiation

La médiation s'entend de "...de tout processus structuré, par lequel deux ou plusieurs parties tentent de parvenir à un accord, en dehors de toute procédure juridictionnelle en vue de la résolution amiable de leur différend, avec l'aide d'un tiers qui accomplit sa mission avec indépendance, impartialité, neutralité, équité, en mettant en œuvre compétence et diligence. La médiation est soumise au principe de confidentialité.(...)".

Champ d'application

La médiation visée par le décret "...s'applique à tout différend entre professionnels, opposant soit un agent à sa hiérarchie soit des personnels entre eux dans le cadre de leurs relations professionnelles dès lors qu'ils sont employés par le même établissement, au sein d'une direction commune ou d'un même groupement hospitalier de territoire et que ce différend porte une atteinte grave au fonctionnement normal du service..."

En revanche "Sont exclus du champ de la médiation, les conflits sociaux, les différends relevant des instances représentatives du personnel ou faisant l'objet d'une saisine du Défenseur des droits ou d'une procédure disciplinaire et les différends relatifs à des décisions prises après avis d'un comité médical ou d'une commission de réforme."

Nomination du médiateur régional ou interrégional

Le mandat du médiateur régional (ou interrégional)  est valable 3ans et peut être renouvelé une fois . Il  est nommé par arrêté des ministres chargés de la santé et des affaires sociales, sur proposition du médiateur national. I

Dans chaque ressort territorial, une instance régionale ou interrégionale de médiation est créée auprès du médiateur régional ou interrégional. Elle est composée de dix membres nommés par le DG de l'ARS et présidée par le médiateur.

La saisine  du médiateur régional ou interrégional

Le mandat du médiateur régional est valable 3ansz et peut être renouvelé une fois; par arrêté des ministres chargés de la santé et des affaires sociales, sur proposition du médiateur national.

La saisine du médiateur régional ou interrégional n'est ouverte que lorsque le différend n'a pu être résolu dans le cadre d'un dispositif local de conciliation ou de médiation et, le cas échéant, qu'après avoir été porté devant la commission régionale paritaire lorsque le différend concerne au moins un personnel médical relevant du statut réglementaire.

Les personnes susceptibles de saisir le médiateur régional ou interrégional sont

-soit l'une de parties concernées;

-soit le directeur de l'établissement d'affectation lorsque le différend concerne un personnel non médical;

-soit le président de la CME conjointement avec le directeur de l''établissement d'affectation pour les seuls personnels médicaux, ainsi que le doyen de l'UFR concerné pour les personnels hospitalo-universitaires et les étudiants de son ressort, 

-soit le DG de l'ARS où se situe l'établissement public de santé ou médico-social concerné par le différend;

-soit le DG du CNG s'agissant des PH et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière;

-soit le préfet de département où se situe l'établissement social concerné par le différend.

La nécessité de l'accord écrit des parties

Le médiateur doit recueillir l'accord écrit des parties concernées pour engager la médiation et accéder aux dossiers individuels des intéressés.

Le décret précise les modalités d'instruction et d'examen des demandes (voir article 6)

La saisine du médiateur national

Le médiateur national est nommé dans les mêmes conditions que le médecin régional ou interrégional

Une instance nationale de médiation, composée de 10 membres, est créée auprès du médiateur national qui la préside.

Lorsqu'une solution n' a pu être trouvée dans un délai de 3 mois à compter du recueil de l'accord écrit des parties concernées, le médiateur régional ou interrégional peut saisir le médiateur national.

Ce dernier peut aussi être saisi par le directeur du CNG s'agissant des PH et des personnels de direction ou par les ministres chargés de la santé et des affaires sociales.

Le décret précise les modalités d'instruction et d'examen des demandes (voir  article 10)

La charte nationale de la médiation

Outre l'établissement d'un rapport d'activité de la médiation, le médiateur national élabore une charte nationale de la médiation à destination des médiateurs et des membres des instances de médiation qui précise notamment :

-la composition des instances en particulier leur caractère pluriprofesionnel ainsi que les conditions dans lesquelles sont proposées les nominations des médiateurs régionaux et interrégionaux ;

- les modalités de formation des médiateurs  (lesquels doivent être certifiés);

- les règles déontologiques et éthiques (notamment en termes de confidentialité, libre choix, consentement éclairé et participation de la personne "médiée" et de faculté de renoncement à la médiation).

Elle précise également le dispositif interne de conciliation à mettre en place dans l'établissement. La mise en place de cette conciliation interne relève de la seule compétence des établissements qui les organiseront "en fonction du contexte local et de la spécificité de leurs activités  (...) A défaut de dispositif interne, les services et établissements peuvent recourir ou proposer de recourir à des intervenants externes (médiateurs externes privés, cabinets spécialisés ou médiateurs professionnels libéraux) et, dans ce cas, ces derniers doivent garantir le respect absolu des obligations du médiateur et de la déontologie de la médiation. Si cette option est privilégiée, l'accord de chacune des parties concernées doit formellement être recueilli au préalable."

Le contrat de médiation

A l'issue de chaque médiation, des préconisations sont formulées dans un délai de 3 mois à compter du recueil écrit de l'accord des parties concernées.

Le contrat de médiation est accepté et formellement signé par les parties en cause lorsqu'il remporte leur adhésion et est transmis au directeur de l'établissement d'affectation ainsi qu'au président de la CME lorsque le différend concerne au moins un personnel médical et au directeur de l'UFR concernée lorsqu'il concerne un personnel hospitalo-universitaire ou un établissement de son ressort.

Le médiateur régional ou interrégional s'assure du suivi et de l'évaluation du contrat de médiation.

Rémunération et indemnités des médiateurs

L'arrêté du 28 août 2019 fixant la rémunération du médiateur national des personnels des établissements publics de santé, sociaux et médico-sociaux et le montant des indemnités perçues par les médiateurs régionaux ou interrégionaux et les membres de l'instance nationale et des instances régionales ou interrégionales

Ce dispositif de médiation ne concerne pas les ESPIC et les cliniques privées à but lucratif qui demeure libre de mettre en place une procédure de médiation ou non.

• Un décret modifie les missions du médecin coordonnateur en EHPAD

Par Anne-Cécile Lemoigne

Pris en application de l'article 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, le décret n° 2019-714 du 5 juillet 2019 réforme le métier de médecin coordonnateur en EHPAD.

Ledit décret étend le pouvoir de prescription médicamenteuse du médecin coordonnateur et modifie ou précise par ailleurs certaines de ses missions.

Pour ce faire, est modifié l'article D.312- 158 du Code de l'action sociale et des familles.(cf nouvelle rédaction )

1)  L'extension du pouvoir de prescription médicamenteuse

Auparavant, le médecin coordonnateur ne pouvait réaliser des prescriptions médicales pour les résidents de l'établissement qu'en cas "(...) de situation d'urgence ou de risques vitaux ainsi que lors de la survenance de risques exceptionnels ou collectifs nécessitant une organisation adaptée des soins(...)".

Désormais le décret précise que ces risques incluent "...la prescription de vaccins et d'antiviraux dans le cadre du suivi des épidémies de grippe saisonnière en établissement".

Par ailleurs, le décret prévoit dorénavant que le médecin coordonnateur "...peut intervenir pour tout acte, incluant l'acte de prescription médicamenteuse, lorsque le médecin traitant ou désigné par le patient ou son remplaçant n'est pas en mesure d'assurer une consultation par intervention dans l'établissement, conseil téléphonique ou téléprescription...."

Si les prérogatives du médecin coordonnateur sont renforcées en matière de prescription, demeure toutefois l'obligation d'informer, dans tous les cas, les médecins traitants des résidents concernés des prescriptions réalisées.

2) Les autres missions du médecin coordonnateur modifiées ou précisées

• l'adaptation des prescriptions aux impératifs gériatriques

Sous l'empire du nouveau décret, le médecin coordonnateur assure toujours la mission de contribution "...auprès des professionnels de santé exerçant dans l'établissement à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et des produits et prestations inscrits sur la liste mentionnée à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale...".

Même si le nouveau décret ne le mentionne plus, les dispositions légales (en l'occurrence l'article L.313-12 du CASF) maintiennent son rôle d'élaboration à cette fin d' "..une liste par classe pharmaco-thérapeutique, des médicaments à utiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidents et avec le pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur ou le pharmacien d'officine référent..."

Le décret ajoute toutefois que le médecin coordonnateur "'...prend en compte les recommandations de bonnes pratiques existantes" en lien, le cas échéant, avec le pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur ou le pharmacien d'officine .

• l'évaluation gériatrique

Il est désormais réglementairement prévu que le médecin coordonnateur "....coordonne la réalisation d'une évaluation gériatrique et, dans ce cadre, peut effectuer des propositions diagnostiques et thérapeutiques, médicamenteuses et non médicamenteuses. Il transmet ses conclusions au médecin traitant ou désigné par le patient. L'évaluation gériatrique est réalisée à l'entrée du résident puis en tant que de besoin."

• la contribution à la mise en oeuvre d'une politique de formation et la participation aux actions d'information des professionnels de santé exerçant dans l'établissement

Dans le champ de cette mission, le décret précise que le médecin coordonnateur "...peut également participer à l’encadrement des internes en médecine et des étudiants en médecine, notamment dans le cadre de leur service sanitaire...."

• l'identification des acteurs de santé du territoire afin de fluidifier le parcours de santé des résidents

Les dispositions réglementaires antérieures faisaient référence à la mission de collaboration "... à la mise en oeuvre de réseaux gérontologiques coordonnés, d'autres formes de coordination prévues à l'article L. 312-7 du CASF et de réseaux de santé ..."

Le décret du 5 juillet 2019 prévoit quant à lui que le médecin coordonnateur remplit une mission d'identification "...des acteurs de santé du territoire afin de fluidifier le parcours de santé des résidents.".

Comme auparavant il est prévu qu'il "...donne un avis sur le contenu et participe à la mise en œuvre de la ou des conventions conclues entre l’établissement et les établissements de santé au titre de la continuité des soins ainsi que sur le contenu et la mise en place, dans l’établissement, d’une organisation adaptée en cas de risques exceptionnels."

• la mise en oeuvre de projets de télémédecine

Toujours dans le cadre de la fluidification du parcours de santé, le nouveau décret attribue au médecin coordonnateur la mission "...de favoriser la mise en oeuvre des projets de télémédecine".

• Accueil de personnes âgées dépendantes en résidence autonomie : trois conventions de partenariat type diffusées aux directeurs généraux des ARS 

Afin de développer l’offre d’habitat intermédiaire avec services pour toutes les personnes âgées, y compris celles qui ne sont pas autonomes, l'article L.313-12 (III) du CASF (issu de la  loi n°2015-1776 du 28/12/2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement) permet aux résidences autonomie qui le souhaitent d’accueillir à titre dérogatoire, à l'entrée, des personnes âgées en perte d'autonomie (relevant des GIR 1 à 4). 

L'article précité impose, pour ce faire, aux résidences autonomie qui souhaitent recevoir ce type de public d'adapter leur projet d'établissement mais également de conclure une convention de partenariat  avec :

-d'une part  un EHPAD;

-et d'autre part un service médico-social (un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD)  ou une service de soins adaptés à domicile (SPASAD)) ou un centre de santé ou des professionnels de santé ou un établissement de santé, notamment d'HAD.

Une note d'information du 2 mars 2018 de la direction générale de la cohésion sociale récemment mise en ligne diffuse auprès des DG des ARS des conventions de partenariat type à conclure par les résidences autonomie avec les catégories d'établissements ou de services suivantes:

-un EHPAD;

-un établissement de santé;

-un SSIAD ou un SPASAD.

La note d'information précise que "La résidence autonomie constitue un établissement social autorisé spécifique, au sens où elle accueille des personnes âgées au sein d’un logement assimilé au domicile et associé à des services dont certains sont facultatifs. L’établissement ne dispose à ce titre d’aucun moyen sanitaire (à l’exception des résidences autonomie percevant un forfait soins) et contribue à la mise en œuvre d’une politique de soutien et de maintien à domicile. 

De ce fait, l’entrée de personnes âgées en perte d’autonomie au sein de ces résidences autonomie nécessite d’assurer un accès facilité à des modalités de prise en charge sanitaire afin de veiller à la qualité et à la continuité de la prise en charge et de l’accompagnement des personnes accueillies";

L’article D. 313-24-2, 2° du CASF( issu du décret n°2016-696 du 27 mai 2016 relatif aux résidences autonomie et portant diverses dispositions relatives aux établissements sociaux et médico-sociaux pour personnes âgées )définit le contenu de ces conventions de partenariat.(voir cet article)

les conventions de partenariat comprennent  les modalités de coopération et d'intervention, le cas échéant, auprès des résidents, ainsi que les modalités d'organisation des relations et des partenariats relatifs à l'organisation ou à la mutualisation de certaines actions de prévention. 

La DGCS précise utilement que les conventions de partenariat type diffusées dans la note d'information sont dénuées de valeur réglementaire. L’objectif est de "...mettre à disposition des outils opérationnels permettant de mieux accompagner les projets dans les respect des compétences respectives de chacun...""

Les dispositions analogues des trois conventions de partenariat type: 

A la lecture des trois conventions de partenariat type, il apparaît qu'elles comportent des dispositions sensiblement analogues sur les points suivants :

-les résidents concernés sont indiqués;

-la transmission des informations utiles au partenaire et aux bénéficiaires:

-la mise en oeuvre d'actions communes en matière de prévention de la perte d'autonomie(les parties doivent préciser lesobjectifs poursuivis mutuellement sur les actions de prévention conformément à leurs CPOM respectifs(étant précisé que les SSIAD ou les SPASAD peuvent ne pas avoir de CPOM) ;

-l'insertion d'une clause de non exclusivité;

-les principes généraux( responsabilité propre pour les actes accomplis par leurs personnels, respect de la réglementationet des usages du cocontractant, obligation immédiate en cas de difficulté avec un résident d'évaluation et de recherche d'une solution adaptée et concertée

-le suivi et l'évaluation du partenariat; 

-la durée de la convention (a  minima 1an reconductible par tacite reconduction pour une même durée sauf dénonciation expresse moyennant préavis de 2 mois avant la date de renouvellement tacite) 

-le principe de la révision à tout moment par avenant de la convention;

-les modalités de résiliation (la possibilité de résiliationde plein droit en cas de manquement par l’une des parties de l’une de ses obligations, 15 jours calendaires après une mise en demeure par lettre recommandée avec AR demeurée sans effet, sans préjudice de tous dommages et intérêts auxquels elle pourrait prétendre du fait de ce(s) manquement(s));

-les dispostions en cas de litige et les modalités d'information en cas de cessation d'activité.

Les dispositions propres adaptées à chaque catégorie d'établissement ou de service

Les dispositions des conventions de partenariat type diffèrent bien évidemment sur certains points étant donné la spécificité des missions imparties à chaque cocontractant de la résidence autonomie.

A titre d'exemple :

S'agissant des établissements de santé, des dispositions de la convention de partenariat concernent les engagements en termes de prévention des hospitalisations avec hébergement, l'élaboration d'une procédure commune d'hospitalisation en établissement de santé et d'une procédure commune de sortie d'hospitalisation 

-S'agissant des EHPAD , la convention type comporte des dispositions sur l'élaboration d'une procédure commune  pour assurer l’accès au dispositif d’accueil temporaire (hébergement temporaire ou accueil de jour) de l’EHPAD et l'élaboration d'une procédure commune pour l'admission à titre permanent d'un résident dépendant dans l'EHPAD

-S'agissant des SSIAD et des SPASAD , la convention type comporte des dispositions sur les engagements visant à faciliter l’admission ou la prise en charge en SSIAD ou en SPASAD pour un résident suite à une sortie d’hospitalisation et sur les engagements en termes de coopération  pour faciliter l’intervention du SSIAD ou du SPASAD auprès du résident (le cas échéant)  

• La HAS publie une fiche repère afin d'aider à l'élaboration, la mise en oeuvre et l'évaluation du projet d'accueil et d'accompagnement personnalisé en EHPAD

Par Anne-Cécile Lemoigne

La participation directe de la personne accueillie  (ou avec l'aide de son représentant légal) à la conception et à la mise en oeuvre d'un projet d'accueil et d'accompagnement personnalisé (communément appelé "projet personnalisé") est une obligation légale depuis 2002 dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux.

Cette obligation s'inscrit dans la démarche de bientraitance conformément aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles émises en la matière, en ce que la personne concernée est coauteur de son parcours et qu'elle est respectée dans sa singularité. La participation active du résident à l'élaboration de son projet personnalisé est systématiquement recherchée.

S'agissant des EHPAD en particulier, l'article D.312-155-0 du CASF prévoit que ces structures doivent mettre en place "...avec la personne accueillie et le cas échéant avec la personne de confiance un projet d'accompagnement personnalisé adapté aux besoins comprenant un projet de soins et un projet de vie visant à favoriser l'exercice des droits des personnes accueillies... "

Une  fiche repère conçue par l'ANESM intitulée "Le projet personnalisé : une dynamique du parcours d'accompagnement (volet EHPAD)" a été mise en ligne par la HAS début octobre.

Elle"..rappelle aux professionnels les principes, les repères et les modalités pratiques pour associer étroitement les personnes, étape par étape, à la construction de leur projet, à sa mise en oeuvre et enfin à son évaluation....".

L'élaboration du projet personnalisé constitue "un outil de coordination des actions de  l'équipe pluridisciplinaire (médecin coordonnateur, médecin traitant, infirmier, aide-soignant, psychologue, aide médico-psychologique, ergothérapeute, agents d’entretien, animateur, etc.)...".

Il a "pour objectif de garantir un accompagnement individualisé dans le respect, autant que possible, des habitudes de vie et des souhaits du résident. Il contribue à faciliter l’adaptation du résident. Il aide à définir l’ensemble des actions à mettre en œuvre pour préserver les capacités de la personne accueillie et maintenir la qualité des relations sociales en tenant compte de ses besoins, attentes et envies.".

"Il se décline en une programmation de prestations et d'activités individuelles ou collectives en cohérence avec les ressources de l'établissement et les desiderata de l'établissement."

L'ANESM rappelle que le projet personnalisé et le contrat de séjour (ou à défaut le document individuel de prise en charge) "sont deux modalités différentes  d'engagements"'. Cependant il est précisé que le lien entre les deux "est établi au travers de l'avenant au contrat de séjour qui doit préciser, dans le délai maximum de 6 mois" suivant l'admission, les objectifs et les prestations adaptées à la personne, à réactualiser annuellement.''

Par ailleurs, le projet d'établissement intègre la dynamique du parcours qui caractérise la démarche du projet personnalisé.

La fiche repère décrit 6 étapes dans l'élaboration du projet personnalisé.

La première étape débute en amont de l'entrée et comprend la première rencontre et les premiers mois suivant l'arrivée en EHPAD.

Compte tenu de la diversité des conditions d'entrée dans l'EHPAD (certains bénéficiant d'une entrée programmée avec prévisite à domicile ou pré-entrée, d'autres non), les conditions de recueil d'information seront très variables mais en amont, l'équipe de direction doit préparer l'accueil avec le personnel référent désigné, notamment en s'appuyant sur le dossier unique de demande d'admission en EHPAD.

Le professionnel référent désigné sera systématiquement présent le jour de l'arrivée du nouveau résident et encourage l'échange sur le parcours de vie et le parcours de soins.Il sera aussi présent les deux semaines suivant ce jour de l'arrivée

La deuxième étape, relative à l'appréciation des éléments d'analyse  pour préparer la réunion de projet personnalisé vise notamment à "dégager des lignes directrices claires dans l'accompagnement proposé tant pour le résident que pour les professionnels et les proches" et à "analyser en équipe pluridisciplinaire, après l'évaluation des besoins par le médecin coordonnateur, la mise en place de mesures adaptées pour soutenir l'exercice de la liberté d'aller et venir, le cas échéant.".

La troisième étape est relative à la phase de co-construction (dans les 2 à 3 mois suivant l'entrée)

Un ou plusieurs rendez-vous de préparation entre les différents professionnels en contact avec le résident sont planifiés en amont de la réunion du projet personnalisé. Il est recommandé 'de formaliser le projet et de tracer l'ensemble des informations recueillies lors des différentes étapes du projet.'

Il est par ailleurs recommandé d'avoir recours à d'autres structures ou d'autres dispositifs "...lorsque les attentes, les besoins et les propositions des personnes, ou les suggestions des professionnels, ne peuvent être mis en place au sein même de l'EHPAD.."

Enfin il est précisé que "...lorsque le référent est en difficulté face à des thématiques sensibles ou particulières (par exemple, la sexualité, les relations difficiles avec les proches, la vie affective, les croyances religieuses, la fin de vie, etc...), il peut faire appel à des membres de l'équipe pluridisciplinaire....'"

La quatrième étape est relative à la mise en oeuvre du projet personnalisé (dans les 3 à 5mois suivant l'entrée)

Il est indiqué que "Une fois le projet personnalisé formalisé, l’équipe de l’Ehpad le met en œuvre et le coordonnateur des projets personnalisés s’assure que les objectifs dégagés sont:

• adaptés aux situations des personnes;

• concrets, de manière à ancrer le projet personnalisé dans la vie de la personne;

 • axés sur le maintien de l’autonomie et des liens sociaux.

Les objectifs permettant de restaurer/maintenir l’estime de soi, d’encourager à la préservation de l’autonomie et du lien social ainsi que des actions de prévention en santé seront clairement établis"

La cinquième étape est relative au suivi et à l'actualisation (à partir de 4 à 5 mois suivant l'entrée)

Au fil des mois, le référent et le coordonnateur des projets personnalisés seront attentifs à:

• la mise en place effective du projet personnalisé;

 • la co-évaluation du projet personnalisé, des actions mises en place, de l’adéquation des attentes et des besoins;

• la satisfaction du résident;

• l’incitation du résident à formuler de nouvelles attentes

Le projet personnalisé est actualisé au moins une fois par an et/ou, selon les changements de situation, à la demande de la personne (et/ou de son représentant légal), des proches ou des professionnels.

Étape 6: Fin de l’accompagnement

 Cette étape concerne le décès du résident, mais aussi un transfert vers un autre établissement médico-social, voire un retour à domicile.

Il est à noter que la fiche repère comporte en annexe la procédure détaillée de l'élaboration du projet personnalisé et un guide d'entretien projet personnalisé.

La fiche repère que nous venons d'évoquer, qui concerne spécifiquement le projet d'accueil et d'accompagnement personnalisé en EHPAD, vient s'ajouter aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles "les attentes de la personne et le projet personnalisé", publiées en décembre 2008 qui concernent l'ensemble des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

Publication d'un décret fixant les conditions techniques minimales d'organisation et de fonctionnement des EHPAD

Par Anne-Cécile Lemoigne

Le décret n°2016-1164 du 26 août 2016 définit les conditions techniques minimales d'organisation et de fonctionnement des EHPAD, en ce compris les petites unités de vie .

Ce décret est pris  en application de la loi du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement et du II de l'article L.312-1 du Code de l'action sociale et des familles.

Le texte énumère les missions des EHPAD.

Les EHPAD hébergent à temps complet ou partiel, à titre permanent ou temporaire, des personnes âgées dépendantes et fournissent à chaque résident, a minima un socle de prestations d'hébergement.

Ce socle de prestations d'hébergement (ou liste des prestations minimales relatives à l'hébergement) a été défini par le décret n°2015-1868 du 30 décembre 2015.

Y sont énumérées et décrites différentes prestations administratives, des prestations d'accueil hôtelier (essentiellement relatives aux chambres,  aux locaux collectifs et à leur équipement), la prestation de restauration, la prestation de blanchissage et la prestation d'animation de la vie sociale (voir l'annexe au décret précité du 30 décembre 2015)

Les EHPAD ont aussi pour mission de proposer et dispenser "des soins médicaux et paramédicaux adaptés" ainsi que des actions de prévention et d'éducation à la santé et d'apporter "une aide à la vie quotidienne adaptée".

Ils doivent également mettre en place avec la personne accueillie et le cas échéant avec sa personne de confiance un projet d'accompagnement personnalisé adapté aux besoins comprenant un projet de soins et un projet de vie visant à favoriser l'exercice des droits des personnes accueillies.

Par ailleurs, s'ils proposent des modalités d'accueil particulières (accueil temporaire, pôles d'activités et de soins adaptés (PASA) et unités d'hébergement renforcé (UHR) ils doivent respecter les conditions techniques réglementaires  propres à ces structures spécifiques.

Ces conditions techniques sont fixées par ce décret s'agissant des PASA ET UHR, structures qui s'adressent à des personnes atteintes d'une maladie neuro-dégénérative associée à une syndrome démentiel. Elles concernent les prestations fournies, l'organisation, l'équipe et l'environnement architectural.

Le décret prévoit par ailleurs que "La capacité minimale en accueil de jour est fixée à six places dès lors que l'activité prévisionnelle est assurée."

Enfin les EHPAD inscrivent leur action au sein de la coordination gériatrique locale.

Le décret fixe également la composition minimale de l'équipe pluridisciplinaire

Pour assurer leurs missions, outre son directeur et le personnel administratif, l'EHPAD dispose d'une équipe pluridisciplinaire comprenant au moins :

-un médecin coordonnateur,

-un infirmier titulaire du diplôme d'Etat,

-des aides soignants,

-des aides médico-psychologiques,

-des accompagnants éducatifs et sociaux

-des personnels psycho-éducatifs.

Les conditions techniques minimales d'organisation et de fonctionnement des EHPAD fixées par ce décret entrent en vigueur le 1er octobre 2016.

• Un décret précise les conditions de renouvellement des autorisations des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

L'article L.313-1 du CASF prévoit que le renouvellement, total ou partiel des autorisations des ESSMS est exclusivement subordonné aux résultats de l'évaluation externe.

Selon l'article L.313-5 de ce même code, l'autorisation est réputée renouvelée par tacite reconduction sauf si, au moins un an avant la date du renouvellement, l'autorité compétente, au vu de l'évaluation externe, enjoint à l'établissement ou au service de présenter dans un délai de six mois une demande de renouvellement.

Un décret devait intervenir pour fixer les conditions dans lesquelles cette demande de renouvellement expresse doit être déposée.

C'est chose faite avec la publication du décret n°2014-1368 du 14 novembre 2014 qui fixe la teneur du dossier de demande de renouvellement.

.Il est ainsi prévu que lorsque l'autorité compétente a enjoint à l'établissement ou au service social ou médico-social de présenter une demande de renouvellement, celle-ci est communiquée par la personne physique ou la personne morale de droit public ou de droit privé gestionnaire de l'établissement ou du service à l'autorité ou à chacune des autorités compétentes

Cette demande de renouvellement comporte :

-s'ils n'ont pas déjà été communiqués, les résultats de l'évaluation externe, accompagnés, le cas échéant, des observations de la personne gestionnaire de l'établissement ou du service ;

-s''il y a lieu, tout document attestant des dispositions prises par l'établissement ou le service pour satisfaire aux observations figurant dans l'injonction.

Le décret prévoit par ailleurs que le rapport d'évaluation externe, accompagné le cas échéant des observations de la personne gestionnaire, doit être communiqué aux autorités compétentes au plus tard le 30ème jour suivant l'échéance des deux ans précédant la date du renouvellement de l'autorisation.

S'agissant de l'évaluation des activités et de la qualité des prestations délivrées dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux et de leur incidence sur le renouvellement de l'autorisation, il convient de se reporter utilement aux deux circulaires publiées par la DGCS du 21 octobre 2011 et du 31 décembre 2013

• Les apports de la loi du 17 mars 2014 relative à la consommation concernant les droits des personnes accueillies dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux

Par anne-Cécile Lemoigne

La loi n° 2014-344 du 17 mars 2014 relative à la consommation comporte des dispositions sur le contrôle du respect des droits des personnes accueillies dans les ESSMS. Des dispositions concernent plus spécifiquement les services d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD) et les EHPAD.

Les principales mesures sont les suivantes:

-une amende administrative est instaurée  à l'article L.141-1 du Code de la consommation, en cas de non respect, après injonction, des dispositions sur les droits des personnes prises en charge

Sont concernés les manquements aux dispositions des articles L.311-4 et L.313-1-2 relatifs au livret d'accueil et au contrat de séjour, L.311-6 sur le conseil de la vie sociale et autres formes de participation, L.311-7 sur le règlement de fonctionnement et L.347-1 sur les fixation des prix des prestations des SAAD agréés.

Les agents habilités à constater les infractions ou les manquements peuvent, après une procédure contradictoire, enjoindre à l'établissement, en lui impartissant un délai raisonnable, de se conformer à ces dispositions, de cesser tout agissement illicite ou de supprimer toute clause illicite.

Lorsque l'établissement n'a pas déféré à cette injonction dans le délai imparti, l'autorité administrative chargée de la concurrence et de la consommation (DGCCRF) peut prononcer à son encontre, une amende administrative dont le montant ne peut excéder :

-1500 € pour une personne physique et 7 500 € pour une personne morale lorsque l'infraction ou le manquement est sanctionné par une amende au plus égale à celle prévue pour une contravention de 5ème classe ou par une amende administrative dont le montant est au plus égal à 3 000 € pour une personne physique et 15 000 € pour une personne morale ;

-3000 € pour une personne physique et 15 000 € pour une personne morale lorsque l'infraction ou le manquement est sanctionné par une peine délictuelle ou une amende administrative dont le montant excède 3 000 € pour une personne physique et 15 000 € pour une personne morale.

Les conditions dans lesquelles cette amende est prononcée sont précisées à l'article L.141-1-2 du code de la consommation (créé par l'article 113 de la loi).

-l'article 118 de la loi introduit dans le CASF des dispositions interdisant aux ESSMS, sous peine d'amende, de facturer des prestations d'hébergement après le décès du résident dès lors que ses objets personnels ont été retirés des lieux et les oblige par ailleurs à restituer dans les 30 jours les sommes perçues d'avance pour des prestations non délivrées en raison du décès

Il est précisé également sur ce point que toute stipulation du contrat de séjour ou du document individuel de prise en charge contraire à ces dispositions est réputée non écrite.

-l'article 119 prévoit que les EHPAD devront se conformer à l'obligation de réaliser un état des lieux à l'entrée et à la sortie du résident.

Il est indiqué qu'à défaut, aucune somme ne pourra être exigée pour la remise en état des lieux occupés et qu'en cas de facturation, l'établissement sera passible d'une amende administrative.

• Sortie d'un EHPAD contre avis médical: une demande expresse d'interruption de la prise en charge doit être formalisée auprès de la direction

Par Anne-Cécile Lemoigne

Une décision récente de la Cour de cassation (Cour de Cass., 12 novembre 2013, n°12-29392) nous rappelle le principe selon lequel la sortie d'un EHPAD contre avis médical nécessite une demande expresse formalisée par la personne accueillie.

Dans cette affaire, une personne âgée de 82 ans, a été accueillie temporairement par un EHPAD où elle a séjourné 3 mois avant d'être transférée, à la suite d'une pneumopathie, vers une structure hospitalière où elle est décédée.

Invoquant l'existence de fautes commises par l'établissement, notamment le défaut de prise en compte de la volonté de son père de retourner à son domicile, sa fille l'a assigné en responsabilité et en indemnisation de son préjudice moral.

Dans cette affaire, suite au certificat rédigé par le médecin dans lequel il constatait que l'état de santé de l'intéressé contre-indiquait une sortie de l'établissement, sauf pour consultation médicale, le personnel (concomitamment à la directrice ou sur consignes de celle-ci) s'était par deux fois opposé à sa sortie.

La Cour de cassation considère qu'il ressortait des éléments de preuve produits que la personne accueillie "....avait émis des avis contradictoires concernant la poursuite de son hébergement en établissement et n'avait formalisé auprès de la direction aucune demande expresse tendant à voir interrompre sa prise en charge contre avis médical..."et confirme l'arrêt de la cour d'appel qui avait décidé que l'EHPAD, en s'opposant à ce que la requérante.  fasse sortir son père de l'établissement, n'avait commis aucune faute engageant sa responsabilité

Pour asseoir son raisonnement, la cour d'appel s'était basée sur la procédure de sortie prévue par le règlement de fonctionnement signé par l'intéressé lors de son admission "...qui lui imposait d'avertir l'administration 48 heures à l'avance pour toute absence pour convenance personnelle et en cas de vacances d'avertir l'établissement un mois auparavant pour les congés de plus de quinze jours..."  .

Elle s'est également  fondée sur les dispositions de la charte des droits et libertés de la personne accueillie  qui  "... fait état de la nécessité d'un écrit pour toute renonciation aux prestations (...)"

En effet, cette charte  (issue de l'arrêté du 8 décembre 2003)  annexée au livret d'accueil prévoit un article 5 relatif au droit à la renonciation selon lequel "La personne peut à tout moment renoncer par écrit aux prestations dont elle bénéficie ou en demander le changement dans les conditions de capacités, d’écoute et d’expression ainsi que de communication prévues par la présente charte, dans le respect des décisions de justice ou mesures de protection judiciaire, des décisions d’orientation et des procédures de révision existantes en ces domaines.

• Publication d'une nouvelle instruction relative aux évaluations des activités et de la qualité des prestations délivrées dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux

Complétant la circulaire n°DGCS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011, cette instruction a pour objet d’apporter des précisions relatives à l’évaluation externe des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) autorisés.

Les principaux points traités sont les suivants:

• les modalités de  prise en compte de la certification (AFNOR ou QUALICERT) par l'évaluation externe (étant rappelé que le principe de cette prise en compte issu de la loi HSPT a été mis en oeuvre par le décret n° 2012-147 du 30 janvier 2012 qui en fixe les conditions);

• les conditions d’exercice de l’évaluation externe par des organismes habilités ou inscrits par l'ANESM ;

• la procédure d'’appréciation des résultats des évaluations (lesquels sont remis par le gestionnaire de l'établissement sous la forme d'un rapport) et ses conséquences possibles sur le renouvellement de l'autorisation.

En effet, selon l'article L.313-5 du CASF,  les autorités compétentes doivent décider si les résultats de l'évaluation justifient soit le renouvellement implicite de l’autorisation, soit la mise en oeuvre d’une procédure de renouvellement explicite sur injonction adressée au gestionnaire.

L'instruction comporte plusieurs annexes sur les questions soulevées par l'évaluation externe, notamment des précisions sont apportées en annexe 1 sur la date d'autorisation à prendre en compte pour déterminer le calendrier des évaluations.

• Publication de quatre arrêtés et d'une circulaire relatifs à l'évaluation et à la validation de la perte d'autonomie et des besoins en soins des résidents des EHPAD

Par Anne-Cécile Lemoigne

L'évaluation de la perte d'autonomie et l'évaluation des besoins en soins des personnes hébergées sont réalisées par l'établissement, sous la responsabilité du médecin coordonnateur, lors de la conclusion ou du renouvellement de la convention pluriannuelle ou du contrat pluriannuel. Elles sont renouvelées une fois et de façon simultanée en cours de convention ou de contrat.

Ces évaluations sont utilisées pour le calcul de la dotation globale ou du forfait global relatif à la dépendance et de la dotation globale ou du forfait global relatif aux soins à compter de l'exercice budgétaire de l'année de leur réalisation.

Sont parus, aux JO des 23 et 26 novembre, quatre arrêtés relatifs à la procédure de validation des dites évaluations et de contrôle par les autorités de tarification.

Arrêté du 15 novembre 2013 relatif aux modalités de validation des évaluations de la perte d'autonomie et des besoins en soins des personnes âgées accueillies dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, pris en application de l'article R. 314-171-3 du code de l'action sociale et des familles(JO 23 novembre 2013)

Cet arrêté fixe les modalités de validation du "groupe iso-ressources moyen pondéré " (GMP) (indicateur du niveau de perte d'autonomie moyen des personnes hébergées dans l'établissement) et les modalités de validation du pathos moyen pondéré (PMP) (indicateur synthétique des besoins en soins).

Arrêté du 15 novembre 2013 pris pour l'application de l'article R. 314-171 du code de l'action sociale et des familles et relatif aux seuils d'erreurs dans les évaluations de la perte d'autonomie et des besoins en soins des résidents des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes qui déclenchent le contrôle par  les autorités de tarification des évaluations ayant fait l'objet d'une validation tacite(JO 23 novembre 2013)

L'article R.314-171, en application duquel est pris cet arrêté, prévoit les conditions de réalisation et de validation de la perte d'autonomie et des besoins en soins des résidents en EHPAD.

Cet article prévoit notamment que, passé un délai de 3 mois à compter de la réception des évaluations de l'établissement, celles-ci sont réputées tacitement validées par les médecins chargés de la validation des évaluations.

Si, dans un délai de 2 mois à compter de leur validation tacite, l'autorité tarifaire compétente a connaissance d'erreurs supérieures à des seuils fixés par arrêté interministériel dans les évaluations effectuées par l'établissement, il saisit pour avis les médecins chargés de la validation et peut demander la récupération des sommes indûment perçues.

Cet arrêté fixe en application de l'article évoqué ci-avant les seuils de contrôle et de récupération des sommes indûment perçues

Arrêté du 15 novembre 2013 relatif aux indicateurs nationaux de référence et à leur prise en compte dans le cadre de la tarification des besoins en soins dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (JO 23 novembre 2013)

Cet arrêté fixe les modalités de calcul de la valeur nette du point "groupe iso-ressources moyen pondéré soins " (le" GMPS" étant l'indicateur synthétique qui rend compte du niveau de perte d'autonomie moyen des personnes hébergées dans l'établissement, et de leurs besoins en soins).

 Arrêté du 15 novembre 2013 pris pour l'application des articles R. 314-170-6 et R. 314-170-7 du code de l'action sociale et des familles et relatif au coefficient de valorisation du «pathos moyen pondéré » (PMP) et à la valeur en points de celui-ci dans les établissements autorisés à accueillir des personnes âgées dépendantes pour la première fois (JO 26 novembre 2013)

Cet arrêté précise les modalités de calcul de la valeur du « groupe iso-ressources moyen pondéré soins » (GMPS).

Il précise la valeur en points du pathos moyen pondéré (PMP) lorsqu'un établissement est autorisé à accueillir des personnes âgées dépendantes pour la première fois.

Depuis la publication des  arrêtés ci-avant exposés , une circulaire interministérielle du 6 décembre 2013 est venue préciser les modalités de l'ensemble du dispositif d'évaluation et de validation du niveau de perte d'autonomie et des besoins en soins issu du décret du 8 janvier 2013 et desdits arrêtés: calendrier des évaluations, modalités de classement des résidents, modalités de validation par les médecins des ARS et du Conseil général,procédure d'échanges contradictoires et de médiation exercée en premier recours devant la commission régionale de coordination médicale préalablement à la saisine du TITSS par l'EHPAD.

• Le décret relatif au temps d'exercice et aux missions du médecin coordonnateur exerçant en EHPAD a été validé en tous points par le Conseil d'Etat

Par un arrêt du 23 octobre 2013 (n°352882), le Conseil d'Etat a rejeté les requêtes du  Syndicat des médecins d'Aix et région et du Conseil national de l'Ordre des médecins qui l'avaient saisi d'un recours en annulation pour excès de pouvoir du décret n°2011-1047 du 2 septembre 2011.

Rappelons que ce décret vient renforcer le rôle, les missions et le temps de présence du médecin coordonnateur au sein des EHPAD.

• Le CE considère que la nouvelle mission d'encadrement médical de l'équipe soignante, laquelle inclut les médecins salariés, ne porte pas atteinte au principe d'indépendance professionnelle posé par le Code de déontologie, en ce qu'il se voit confier "l'organisation et la coordination des conditions de leur intervention.."

Cette position rejoint  la notion d'autorité fonctionnelle ,afférente à la fonction d'organisation et d'animation médicale de l'équipe soignante par le médecin coordonnateur Cette notion avait  été évoquée par la circulaire du 7 décembre 2012 qui précisait les modalités de mise en oeuvre du décret aujourd'hui attaqué.L'exercice d'une autorité fonctionnelle à l'égard des professionnels de santé salariés en l'occurrence des médecins n'est pas considérée comme incompatible avec l'indépendance professionnelle dont ils bénéficient par ailleurs.

• Il décide également que la disposition prévoyant que le médecin coordonnateur préside la commission de coordination gériatrique chargée d'organiser l'intervention de l'ensemble des professionnels salariés et libéraux au sein de l'établissement "(...)n'a ni pour objet ni pour effet de placer ces professionnels dans une situation de subordination hiérarchique à l'égard du médecin coordonnateur et ne porte pas atteinte au principe de l'indépendance  professionnelle des médecins dans l'exercice de leur art(...)". 

• Dans le même sens, le CE considère que la mission d'évaluation et de validation de l'état de dépendance des résidents et de leurs besoins en soins requis est "(...)destinée à déterminer les moyens humains, techniques et financiers nécessaires au bon fonctionnement de l'établissement ne limite aucunement la mission du médecin traitant de la personne hébergée (...)ni les principes de l'indépendance professionnelle et de la liberté de prescription des médecins (...)'

• Il considère par ailleurs que le rapport annuel d'activité médicale que le médecin coordonnateur  établit et signe conjointement avec le directeur de l'établissement et qui retrace notamment les modalités de la prise en charge des soins et l'évolution de l'état de dépendance et de santé des résidents. ne méconnaît pas le principe du secret médical dès lors qu'il ne comporte "..aucune information nominative relative à l'état de santé des personnes hébergées ou aux soins qui leur sont délivrés " ;

• Par ailleurs, la possibilité prévue par le décret de réaliser "...des prescriptions médicales pour les résidents (...) en cas de situation d'urgence ou de risques vitaux ainsi que lors de la survenue de risques exceptionnels ou collectifs nécessitant une organisation adaptée des soins " sous réserve d'en informer les médecins traitants se borne à définir ".. les situations dans lesquelles le médecin coordonnateur peut donner ses soins aux personnes hébergées dans l'établissement, ne".. crée aucun monopole de prescription à son profit et ne l'autorise pas à passer outre le libre choix de son médecin par le malade en dehors de l'hypothèse, prévue à l'article R. 4127-9 du CSP, dans laquelle le patient serait en péril ;  (..) dans ces conditions, elle ne porte pas atteinte à l'indépendance professionnelle des médecins traitants des personnes hébergées (...). 



Il s'agit là de situations bien particulières,certes listées, mais dont l'existence est laissée à l'appréciation du médecin coordonnateur (et c'est là toute la difficulté ) et dans lesquelles il convient de ne pas attendre l'intervention du médecin traitant. Cependant le CE laisse entendre, même s'il ne le dit pas explicitement qu' en aucun cas le médecin coordonnateur ne saurait prescrire de manière régulière et récurrente, contrevenant alors au libre choix du médecin par le patient.

• Enfin,le CE indique que la disposition prévoyant que "...le contrat d'exercice signé par le médecin coordonnateur avec l'établissement mentionne " l'encadrement des actes de prescription médicale auprès des résidents de l'établissement (..) n'apporte aucune restriction autre que celle prévue par la loi aux conditions d'exercice des médecins intervenant à titre libéral dans les EHPAD ..". 

Selon le CE, "encadrement" ne signifie pas "contrôle" des prescriptions  La circulaire précisait déjà sur ce point que cette notion "..s'entend comme la nécessaire coordination de la politique générale du soin dans l'établissement, sur laquelle la commission de coordination gériatrique est consultée, et comme la promotion des bonnes pratiques gériatriques  auprès de l'équipe soignante et des intervenants libéraux de l'EHPAD..."Et la circulaire d'ajouter que cet encadrement "...se décline selon deux axes ; la politique du médicament et la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse.

Si le décret ainsi validé est considéré comme ne portant pas  atteinte à  la déontologie médicale ou à une quelconque disposition d'ordre public , il conviendra de voir par la suite comment les juridictions disciplinaires sanctionneront le non respect de ces dispositions par les médecins coordonnateurs à l'occasion de sa mise en oeuvre, notamment dans leurs rapports avec les médecins traitants (respect de la liberte de prescription,  de l'indépendance professionnelle, du devoir de confraternité, du devoir d'information mutuelle des médecins en cas de collaboration de plusieurs médecins au traitement d'un malade etc...) 

• Avis de la Commission nationale consultative des droits de l'homme (CNCDH) du 27 juin 2013 sur l'effectivité des droits des personnes âgées (publié au JO du 31 juillet 2013)

Saisie ,par la ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l'autonomie,de la question des droits fondamentaux des personnes âgées , la CNCDH évoque dans cet avis les obstacles persistants que ces dernières  rencontrent dans l'exercice effectif de leurs droits et émet plusieurs recommandations pour y remédier avec pour approche à privilégier la lutte contre les discriminations.

L'un des volets de cet avis est consacré aux droits et libertés en EHPAD;

Sont abordés notamment :

-le droit au consentement à l'entrée en EHPAD (question du respect du consentement libre et éclairé lors de la souscription d'un contrat de séjour par la famille et préconisation d'un délai de rétractation...);

- la question de la vigilance accrue des pouvoirs publics pour assurer une meilleure adéquation des restrictions apportées à la liberté d'aller et venir et à la vie  privée avec les impératifs de sécurité (notamment préconisation de  l'élargissement des compétences du contrôleur général des lieux de privation de liberté aux EHPAD pour veiller au respect des droits fondamentaux des personnes âgées);

-les conditions de vie en EHPAD (recommandation de la diffusion de bonnes pratiques entre EHPAD visant à améliorer la conciliation des lieux de soins et des lieux de vie et sur la prise en compte du projet de vie personnel, développement de formules intermédiaires entre EHPAD et maintien à domicile);

-le respect de la vie privée et de la vie familiale en EHPAD;

-l'insuffisance du contrôle instiitutionnel notamment des ARS s'agissant de la maltraitance des personnes âgées;

De manière plus générale que le seul contexte EHPAD  sont évoqués les dispositifs permettant de renforcer l'effectivité des droits (mesures de soutien des aidants familiaux,accompagnement et formation des personnels , information et diffusion des droits existants auprès des personnes âgées et leurs familles, promotion du droit de recours contre les décisions, préconisation du développement de la médiation par des tiers entre personnes âgées et famillles, développement de l'information sur le mandat de protection future etc..).