• Généralisation des maisons de naissance : les textes réglementaires sont publiés (mise à jour le 1er décembre 2023) 

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Les maisons de naissance sont des structures sanitaires, dont la direction médicale est assurée par des sages-femmes, au sein desquelles ces dernières, assurent l'accouchement à bas risque des femmes dont elles ont suivi la grossesse..

 

Chaque maison de naissance doit être contiguë à un établissement de santé autorisé pour l'activité de soins de gynécologie-obstétrique, avec lequel elle conclut une convention prévoyant, notamment, les modalités d'un transfert rapide des parturientes ou des nouveau-nés en cas de nécessité.

 

Après avoir fait l’objet d’une expérimentation autorisée par la loi n°2013-1118 du 6 décembre 2013, les maisons de naissance ont été généralisées par l'article 58 de la loi n°2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.

 

Sont parus deux décrets pris en application de l’article 58 précité :

 

• le décret n°2021-1526 du 26 novembre 2021 qui a pour objet de définir les conditions dans lesquelles peuvent être créées les maisons de naissance ainsi que les principes généraux de leur fonctionnement.

 

· le décret n° 2021-1768 du 22 décembre 2021 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des maisons de naissance

 

L’arrêté du 22 décembre 2021, qui fixe le contenu du dossier de demande de création des maisons de naissance, la composition de la charte de fonctionnement et le contenu de leur rapport d’activité annuel, vient compléter ce dispositif réglementaire.

 

L'instruction N° DGOS/R3/2021/248 du 14 décembre 2021 relative à la pérennisation des maisons de naissance, publiée au BO Santé - Protection sociale - Solidarité n° 2022/1 du 17 janvier 2022 précise le dispositif.

 

Enfin, l'avenant n°6 à la convention nationale organisant les rapports entre les sages-femmes libérales et l'assurance maladie, approuvé par arrêté du 24 mars 2023 vise à valoriser la  prise en charge globale par la sage-femme et adapter les dispositions conventionnelles au regard de la création du rôle de sage-femme référente. 

 

Ces mesures de valorisation sont entrées en vigueur le 29 septembre 2023.

 

Les missions des maisons de naissance

 

Selon l’article R. 6323-26 du CSP, au sein des maisons de naissance, les sages-femmes assurent:

-la surveillance médicale de la grossesse et des suites de l'accouchement

-la préparation à la naissance et à la parentalité, en tenant compte des besoins globaux d'accompagnement des futurs parents ;

 

-l'accouchement et les soins postnataux concernant la mère et l'enfant.

Par ailleurs elles assurent l'hébergement des mères et des nouveau-nés uniquement lors de l'accouchement et pour les besoins de la surveillance suivant celui-ci.

 

En revanche, les maisons de naissance n'assurent pas la prise en charge des urgences obstétricales.

 

Toutefois, leur condition d'organisation et de fonctionnement doivent permettent de garantir :

 

-la disponibilité de leurs personnels pour prendre en charge, à tout moment, l'accouchement des femmes inscrites dans la structure ;

 

-la première réponse aux complications survenant au cours du travail et de l'accouchement dans leurs locaux, avant transfert si nécessaire de la femme enceinte ou du nouveau-né vers l'établissement de santé partenaire.

 

Critères d’éligibilité des femmes enceintes

 

Selon l’article R.6323-27, sont éligibles les  femmes enceintes présentant une grossesse à faible risque de complication, selon les critères définis par les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de la HAS.

 

L'instruction observe que " le cadre réglementaire pérenne va plus loin que le cadre expérimental car il impose aux maisons de naissance non seulement le respect des recommandations générales de la HAS sur l’orientation des situations à risque identifié, qui précisent les situations pouvant être prises en charge par les sages-femmes, mais également l’exclusion de leur champ de compétence des grossesses gémellaires et les situations d’utérus cicatriciel".

 

Les critères d'éligibilité visent à garantir la qualité et la sécurité des prises en charge en maison de naissance et limiter les transferts en maternité en pré-, per- ou post-partum, ce qui requiert une sélection adaptée à l'entrée du dispositif et permettront par ailleurs aux ARS de vérifier, dans les fonctions de contrôle et de suivi d'activité qu'elles exercent vis-à-vis des maisons de naissance, que celles-ci respectent ces critères essentiels pour assurer la sécurité des prises en charge.

 

Pour garantir la qualité et la sécurité des prises en charge en maison de naissance, il convient de disposer des enseignements de la phase expérimentale mise en oeuvre en 2015.

 

La HAS considère que la définition des critères d'éligibilité à une prise en charge en maisons de naissance et des critères de transfert pré-, per-et post-partum est conditionnée à la publication des résultats de l'évaluation de la phase expérimentale de fonctionnement des maisons de naissance par les autorités de tutelle, telle que prévue par l'arrêté du 9 décembre 2016 fixant les modalités d'évaluation et le contenu du rapport d'évaluation annuelle des maisons de naissance. Dans l'attente de la publication de ces résultats, l'élaboration de la fiche mémo est suspendue.

 

 Les obligations en termes d’information

 

L’article R6323-28 du CSP fixe les obligations d’information incombant aux maisons de naissance.

 

La maison de naissance délivre aux femmes souhaitant être suivies et accoucher en maison de naissance, avant leur inscription, une information complète sur son fonctionnement et sur la prise en charge qu'elle propose.

 

Elle les informe du caractère obligatoire de la consultation préanesthésique organisée par la maternité de l'établissement de santé partenaire de la maison de naissance, selon les modalités définies par la convention établie entre les deux structures.

 

La maison de naissance recueille lors de l'inscription, , le consentement à la transmission à la maternité de l'établissement de santé partenaire des informations médicales nécessaires en cas de transfert et de prise en charge de la femme et du nouveau-né.

 

Le contenu de la convention avec l’établissement de santé partenaire

 

Selon l’article R.6323-29, la convention conclue entre la maison de naissance et l’établissement de santé autorisé en gynécologie-obstétrique auquel elle est contigüe prévoit notamment :

-Les modalités de réorientation des femmes au cours de la grossesse, en particulier en cas de réévaluation du niveau de risque de la grossesse au regard des critères prévus au décret ;

-les conditions de transfert à tout moment de la femme et du nouveau-né au cours de l'accouchement et du post-partum, notamment lorsque survient une complication urgente. La convention identifie les principales situations susceptibles de donner lieu à transfert ;

-les modalités de transmission sécurisée des informations médicales entre les deux structures ;

 

-les conditions dans lesquelles les deux structures échangent sur leurs pratiques et sur la gestion des risques, dans une démarche d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ;

 

-les conditions de programmation de la consultation préanesthésique;

-les relations financières entre les deux structures.

 

Les conditions d'implantation : un accès direct à l’établissement de santé partenaire dont la maison de naissance est contigüe

 

Comme l'instruction le souligne, la contigüité s'apprécie désormais non pas par rapport à la maternité mais par rapport à l'établissement de santé siège  de cette maternité.

 

Afin de préciser la notion de contiguïté avec un établissement de santé, qui peut paraître un peu floue, le décret prévoit que la maison de naissance doit disposer « .. ; d'un accès direct à l'établissement de santé partenaire. Cet accès lui permet d'assurer en toute sécurité, pour les situations médicales qui le nécessitent et dans des conditions compatibles avec l'urgence, le transport non motorisé en position allongée des parturientes et des nouveau-nés. ».

 

L'instruction apporte des précisions sur la notion d'accès direct :

 

-"l’implantation de la maison de naissance doit permettre "la réalisation « en toute sécurité » du transport à la maternité partenaire, soit un accès exempt d’obstacles (escaliers par exemple) ou de détours susceptibles de conduire à un délai non maitrisé de transfert des parturientes ";

 

- "La traversée d’une voie interne à l’établissement de santé est en revanche autorisée, ce qui laisse la possibilité de configurations de type « pavillonnaires », dès lors que l’implantation retenue respecte la rapidité exigée pour le transfert des parturientes ";

 

-" l’implantation de la maison de naissance et son organisation doivent permettre d’organiser un transport allongé et non motorisé des parturientes en cas d’urgence, excluant les configurations qui feraient reposer les transferts urgents sur un appel du SAMU, compte tenu des délais supplémentaires de prise en charge que celui-ci induirait. "

 

L’appartenance au même dispositif spécifique régional en périnatalité que l'établissement de santé 

 

La maison de naissance est membre du même dispositif spécifique régional en périnatalité que l'établissement de santé autorisé à l'activité de soins de gynécologie-obstétrique avec lequel elle a passé convention.

 

Les conditions techniques de fonctionnement 

 

Le décret n° 2021-1768 du 22 décembre 2021 définit les conditions et principes généraux de fonctionnement des maisons de naissance.

 

Les conditions relatives aux locaux, installations matérielles et à la démarche qualité et sécurité des soins

 

Les maisons de naissance doivent disposer de locaux, d'installations matérielles et de procédures de bio nettoyage « …permettant d'assurer aux patients des conditions  d'accessibilité, de sécurité et d'hygiène conformes aux normes en vigueur. ».

 

Les locaux doivent être de dimension suffisante pour assurer la qualité de l'accueil et de la prise en charge des femmes enceintes inscrites, ainsi que les actions de soutien à la parentalité.

 

Les maisons de naissance doivent disposer « d'une organisation et d'un matériel permettant de réaliser le transfert d'urgence, si nécessaire allongé, des parturientes et nouveau-nés. »

 

Elles disposent également d'un « chariot d'urgence adapté aux différentes complications susceptibles de survenir. »

 

Les maisons de naissance disposent de procédures de bio nettoyage. Les professionnels de santé de ces structures s'inscrivent par ailleurs dans une démarche d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques.

 

 

La charte de fonctionnement des maisons de naissance

 

Les maisons de naissance se dotent d'une charte de fonctionnement dont le contenu est fixé par l’arrêté du 22 décembre 2021 (voir le contenu de la charte), qui comprend notamment les modalités de suivi médical des femmes et l'organisation de la disponibilité des professionnels.

 

Les exigences relatives aux personnels

 

• Les exigences relatives aux sages-femmes

 

Les sages-femmes exerçant au sein d'une maison de naissance justifient d'une expérience minimale d'accouchement durant les deux années précédant le début de l'exercice de leur activité dans la structure.

L'effectif de sages-femmes exerçant au sein de la maison de naissance est en nombre suffisant pour garantir la qualité et la sécurité de l'accueil et de la prise en charge des femmes enceintes inscrites.

Une sage-femme est en mesure de pouvoir intervenir à tout moment, tous les jours de l'année, dans un délai compatible avec les conditions de sécurité de prise en charge des parturientes et nouveau-nés.

Lors des accouchements, l'organisation de la maison de naissance garantit la présence dans les locaux d'une seconde sage-femme de l'équipe, qui assiste la sage-femme réalisant l'accouchement, notamment lorsqu'une situation d'urgence survient et que le transfert de la parturiente ou de son enfant doit être organisé.

 

• Les exigences en matière de formation des personnels

 

Les maisons de naissance s'assurent de la formation adaptée et régulière de leurs professionnels, notamment en matière de gestion des urgences maternelles, fœtales ou pédiatriques néonatales.

 

La procédure d’autorisation

 

 Selon l’article R.6323-32, la demande d'autorisation est adressée au directeur général de l'ARS par tout moyen donnant date certaine à sa réception.

 

Elle est accompagnée d'un dossier de candidature dont la composition est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé. Les demandes de renouvellement sont présentées dans les mêmes conditions.

 

Sur les demandes de création d'une maison de naissance

Le silence gardé par le directeur général de l'ARS sur une première demande d'autorisation pendant six mois, et sur une demande de renouvellement pendant deux mois, vaut acceptation de la demande.

 

L'instruction indique que "Au plan national, la création pour 2022 de douze nouvelles maisons de naissance est considérée comme pouvant répondre aux besoins exprimés dans le cadre d’une première phase de déploiement du dispositif et sera éligible à un financement via le fonds d’intervention régional (FIR)".

 

L'instruction précise que "L’autorisation de création d’une maison de naissance est laissée àl 'appréciation  des tutelles dès lors que le projet respecte les conditions d’implantation et de fonctionnement prévues par décret et qu’il répond aux besoins de la population. S’agissant de cette dernière condition, l’objectif est de veiller à ce que les maisons de naissance soient implantées dans des bassins de population dont la dynamique démographique et/ou la dynamique de natalité sont suffisants pour garantir à la fois l’équilibre médico-économique de ces structures et le positionnement non concurrent avec la ou les maternités desservant par ailleurs le territoire. "

 

S’agissant des maisons de naissance autorisées dans le cadre de l’expérimentation

 

l'article 58 de la loi n°2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 prévoit que les maisons de naissance expérimentales  en fonctionnement à la date d'entrée en vigueur de cet article disposent d'un délai de trois mois à compter de cette date pour demander l'autorisation prévue à l'article L. 6323-4-3 du CSP. Elles doivent se conformer dans ce délai aux dispositions relatives aux maisons de naissance prévues au chapitre III ter du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique

 

L'article 58 la loi prévoit également que la loi entrait en vigueur à une date fixée par décret et au plus tard le 1er novembre 2021. Aucune date n'ayant été fixée par décret, la loi est entrée en vigueur le 1er novembre 2021.

 

Ainsi que le précise l'instruction N° DGOS/R3/2021/248 du 14 décembre 2021 relative à la pérennisation des maisons de naissance, les maisons de naissance expérimentales "disposent donc d'un délai de trois mois courant depuis le 1er novembre 2021 pour faire état de leur demande, en fonction d’un contenu de dossier précisé par l’arrêté susvisé, et pourront poursuivre leur activité jusqu'à ce qu'il soit statué sur leur demande."

 

Comme poursuit l'instruction "Les huit structures expérimentales actuellement en activité devront déposer d’ici au 1er février 2022 un dossier de demande d’autorisation, attestant de leur mise en conformité avec le nouveau cadre réglementaire, pour prétendre à la pérennisation de leur fonctionnement"

 

Elles peuvent poursuivre leur activité jusqu'à ce qu'il soit statué sur leur demande. L'absence de notification d'une décision de l'ARS dans un délai de quatre mois à compter de la réception de la demande vaut autorisation.

 

Il est pour le moins étonnant qu'ait été retenue, comme date d'entrée en vigueur de la loi, le 1er novembre 2021 et non la date d'entrée en vigueur des décrets d'application légalement prévus.

 

En effet il convient de rappeler les termes de l'article 1er du Code civil lequel prévoit que "Les lois et, lorsqu'ils sont publiés au Journal officiel de la République française, les actes administratifs, entrent en vigueur à la date qu'ils fixent ou, à défaut , le lendemain de leur publication. Toutefois, l'entrée en vigueur de celles de leurs dispositions dont l'exécution nécessite des mesures d'application est reporté à la date d'entrée en vigueur de ces mesures".

 

Il résulte de ces dispositions et à la lumière de la jurisprudence rendue qu'une loi qui n'a pas fait dépendre son entrée en vigueur de celle de son décret d'application et qui est suffisamment claire et précise peut recevoir application.

 

En l'espèce, la loi a fixé une date d'application de ses dispositions (au plus tard le 1er novembre 2021) mais il semble que la procédure d'autorisation ne pouvait trouver application sans les mesures fixées par décret (notamment les conditions techniques de fonctionnement).

 

Le délai imparti aux maisons de naissances expérimentales pour déposer un dossier (à savoir en réalité à peine plus d'un mois depuis la publication des décrets et de l'arrêté) peut sembler relativement court.

 

Conscient de cet écueil, le ministère prévoit dans l'instruction que "Eu égard au délai de publication de l’arrêté définissant les pièces à constituer, la présentation de pièces issues de la période d’expérimentation, avec une date de mise à jour projetée, sera à examiner avec bienveillance".

 

Le financement des structures

 

L'instruction indique que "La loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 entérine notamment le principe de contractualisation (CPOM) avec les maisons de naissance dans le droit commun. Une prise en charge via le FIR permettra, le cas échéant, le financement de dépenses complémentaires non prises en compte dans les tarifs, correspondant notamment aux astreintes des sagesfemmes, nécessaires pour permettre leur intervention sans délai lors des accouchements, ou aux frais de structure liés à la location des locaux ainsi qu’à l’assurance obligatoire des sagesfemmes."

 

Le suivi de l’activité

 

La maison de naissance élabore et transmet annuellement à l'agence régionale de santé territorialement compétente, dans un délai de quatre mois suivant la fin de l'année civile, un rapport d'activité dont le contenu est fixé par l’arrêté ministériel du 22 décembre 2021.

 

Le rapport comprend deux volets :

 

-un volet correspondant au recueil d'indicateurs techniques, relatifs notamment à l'organisation de la maison de naissance, à son fonctionnement et à son équilibre financier,

 

-un volet relatif au recueil d'indicateurs médicaux sur les prises en charge assurées,

 

Il est remis chaque année par la maison de naissance à l'ARS territorialement compétente.

 

la valorisation de la prise en charge globale par la sage femme et l'adaptation des dispositions conventionnelles au regard de la création du rôle de sage femme référente 

 

L’avenant n°6 à la convention nationale organisant les rapports entre les sages-femmes libérales et l’assurance maladie, approuvé par arrêté du 24 mars 2023 vise à soutenir l’accompagnement par les sages-femmes libérales (notamment lors du dernier mois de grossesse, lors de l’accouchement et en post-natal) des accouchements en maison de naissance (et dans le cadre de plateaux techniques loués en établissements de santé) par la création de mesures de valorisation dédiées.

 

Il prévoit également que les conditions de réalisation de cette pratique doivent être conformes aux recommandations en vigueur afin de garantir la qualité et la sécurité des soins dans ce cadre.

 

• Modalités de valorisation (article 7.6.3 de l'accord)

Dans le cadre des accouchements réalisés en maison de naissance, les partenaires conventionnels souhaitent valoriser la surveillance réalisée par la sage-femme lors du travail d'accouchement et lors du post-partum immédiat. Les partenaires conventionnels proposent à ce titre les mesures de valorisation suivantes:

 

-300 euros au titre de la surveillance du travail d'accouchement d'une femme n'ayant pas été hospitalisée pour son accouchement (2FMN)

 

-150 euros au titre de la surveillance du post-partum immédiat d'une femme n'ayant pas été hospitalisée le jour de son accouchement ou en post-partum immédiat. (FMN)

 

Ces prestations sont facturables par les sages-femmes libérales après l'accouchement de la patiente et prises en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité.Elles ne sont pas cumulables avec une majoration ou un autre acte de la nomenclature (NGAP OU CCAM) en dehors des actes d'accouchement.

 

Les deux forfaits sont cumulables entre eux et avec un acte d'accouchement à taux plein.

 

Majoration pour les deux premières visites de surveillance à domicile, pour la mère et l'(les) enfant(s) réalisées entre JO et J2 lorsque la femme rentre à domicile le jour de son accouchement (JO)

 

il s'agit d'une majoration de 30 euros des deux premières visites de surveillance de la mère et de l'enfant à domicile réalisées entre JO et J2. Cette majoration n'est pas cumulable avec la majoration forfaitaire conventionnelle (DSP) définie à l'article 7.3 du présent texte.

 

 

Ces mesures de valorisation sont entrées en vigueur, le 29 septembre 2023, après modification préalable de la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie par décision de l'UNCAM du 6 septembre 2023 et après expiration du délai de 6 mois à compter de l'approbation de l'avenant à la convention, prévu à l'article L.162-14-1-1 du Code de la sécurité sociale,

 

• Conditions d'éligibilité

Pour bénéficier des mesures de valorisation, la sage-femme libérale proposant à sa patiente un accompagnement dans le cadre d'un accouchement réalisé en maison de naissance doit :

 

-remplir les obligations dévolues à la sage-femme référente déterminées à l'article 7-7 du présent texte;

 

-réaliser elle-même l'accouchement (sauf en cas de transfert lors du travail ou de l'accouchement). En cas d'indisponibilité de la sage-femme référente, la sage-femme qui a été associée au suivi de la parturiente, qui l'a prise en charge au moins une fois, et qui réalise l'accouchement,sera celle qui pourra prétendre aux mesures de valorisation précitées.

 

-informer sa patiente des conditions spécifiques de prise en charge liées à cet accompagnement.

 

• Conditions de réalisation

Dans le cadre de la réalisation par la sage-femme d'un accouchement en maison de naissance, la sage-femme est tenue de respecter les dispositions réglementaires en vigueur encadrant l'exercice en maison de naissance.

 

• Sage-femme référente

 

Le statut de sage-femme référente, créé en 2021, a pour objectif de favoriser la coordination des soins de la femme enceinte, pendant et après la grossesse, notamment avec son médecin traitant.

 

L'accord vient préciser les missions de la sage-femme référente, à savoir:

 

• informer la patiente sur les différentes étapes du parcours de sa grossesse, sur son suivi post-natal et sur le suivi médical du nourrisson. A ce titre, elle assure l'alimentation de "Mon espace Santé'avec l'accord de la patiente;

 

• réaliser la majorité des RDV du parcours de la grossesse et du suivi post-natal.Dans le cas contraire, notamment pour les échographies ou les examens de suivi médical, la sage-femme doit orienter sa patiente et transmettre les informations utiles au praticien qui en a la charge;

 

• prévenir sa patiente des risques de dépression post-partum, s'assurer de la réalisation des examens utiles (bucco-dentaire, vaccination) et la sensibiliser sur sa nutrition, son hygiène de vie,etc.. La sage-femme qui détecte des fragilités psychiques chez sa patiente peut l'adresser directement à un psychologue conventionné dans le cadre du dispositif "monPsy";

 

• faire le lien avec la maternité et le médecin traitant de sa patiente en veillant à ce qu'un suivi à domicile soit programmé à sa sortie de maternité.

 

La rémunération de la sage-femme déclarée référente, avant le 5e mois de grossesse de sa patiente, est de 45 euros par suivi, sans qu'aucune majoration ne puisse être appliquée.

 

Le décret n°2023-1035 du 9 novembre 2023 est venu préciser les modalités relatives à la désignation d'une sage-femme référente (délai pour la désigner, renseignement de l'espace numérique de santé, modification, renonciation et rôle etc...)

 

 

 

Parution d’une loi visant à faire évoluer la formation de sage-femme

 

par Anne-Cécile LEMOIGNE

 

La loi n°2023-29 du 25 janvier 2023, publiée au JO du 26 janvier 2023, adapte la formation de sage-femme aux évolutions de la profession.

 

La profession de sage-femme souffre d’une reconnaissance insuffisante, et ce alors même que cette profession est intégrée aux professions médicales par le Code de la santé publique.

 

La profession a connu une diversification de ses compétences : exercice au sein de maisons de naissance, suivi gynécologique des femmes, participation à des expérimentations d’IVG instrumentales en milieu hospitalier, PMA, élargissement des compétences en matière de vaccination etc….

 

La loi prévoit ainsi :

 

• l'intégration obligatoire des écoles de sages-femmes à l'Université;

 

• la création d'un 3ème cycle des études de maïeutique, qui aboutira après validation et soutenance d'une thèse d'exercice, à la délivrance d'un diplôme d'Etat de docteur en maïeutique; le référentiel de formation ainsi que la durée de ce 3ème cycle sont fixés par voie réglementaire;

 

• la révision des référentiels de formation des 1ers et 2ème cycles des études pour la rentrée universitaire 2024;

 

la réforme s’applique aux étudiants qui débutent la deuxième année du premier cycle des études de maïeutique après le 1er septembre 2024.

 

• l'intégration de l'activité de sage-femme au groupe 86-2 de la norme d'activité française (NAF) qui compte déjà les médecins et les chirurgiens-dentistes (une classe "86-24 -Activité des sages-femmes" est créée à cet effet) ce qui la reconnait comme activité de pratique médicale et permet ainsi une mise en conformité avec le Code de la santé publique ;

 

• la création d'un statut de sage-femme agréée maître de stage des universités;

 

• des dispositions propres aux enseignants-chercheurs en maïeutique 

 

• Expérimentation des équipes mobiles de néonatologie au domicile des nouveau-nés prématurés : l’appel à projets a été lancé

(Mise à jour le 16 décembre 2022)

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Le printemps 2022 marque le lancement d’un appel à projet national afin d’identifier les établissements de santé pouvant participer à l’expérimentation de la réalisation de soins de néonatologie au domicile des nouveau-nés prématurés par des structures autorisées à la néonatologie.

 

Le cadre réglementaire a été fixé par le décret n° 2022-524 du 11 avril 2022 qui fixe les conditions de déroulement de l’expérimentation et par l’arrêté du 14 avril 2022 relatif à la composition du dossier à transmettre par les établissements de santé souhaitant candidater ainsi que le rapport d’activité annuel permettant l’évaluation du dispositif .

 

Une instruction ministérielle n° DGOS/R3/2022/122 du 25 avril 2022 publiée au BO Santé du 31 mai 2022 , est venue apporter des précisions sur la mise en œuvre de l’expérimentation au niveau local

 

Un arrêté du Ministre de la santé et de la prévention du 14 décembre 2022 a fixé la liste des établissements de santé autorisés à participer à l'expérimentation à l'issue de la procédure d'appel à projets.

 

• Contexte et objectifs de l’expérimentation

 

Dans le cadre de la mise en œuvre de la politique relative aux « 1000 premiers jours de l’enfant » en 2022, l’instruction ministérielle du 12 avril 2022 SGMCAS/2022/106 avait précédemment indiqué que cette année devait permettre « d’éprouver les différents types d’organisation à domicile » à destination des nouveau-nés prématurés.

L’expérimentation de la réalisation de soins de néonatologie au domicile des nouveau-nés par les structures autorisées à l’activité de néonatologie fait ainsi partie, avec la réforme de l’HAD, des actions menées en 2022 en ce sens.

 

Cette expérimentation   vise à permettre des sorties d'hospitalisation plus précodes des nouveau-nés prématurés par  l'intervention "hors les murs hospitaliers" d'une équipe mobile de néonatologie

 

• Un dispositif dérogatoire

 

L’article R6123-48 du CSP prévoit le principe selon lequel « La néonatologie s'exerce dans des installations autorisées à cet effet Toute unité de néonatologie constitue soit une unité individualisée, soit un secteur séparé au sein d'une unité de pédiatrie.».

 

Par dérogation à ce principe, le décret n ° 2022-524du 11 avril 2022 (article 1er,I) prévoit que des unités de néonatologie pourront «  ..à titre expérimental, faire intervenir une partie de leur personnel hors des installations autorisées afin de dispenser les soins de néonatologie au domicile des nouveau-nés. »

 

• La cible populationnelle visée et le périmètre géographique d’intervention

-sont éligibles à cette prise en charge selon les termes du décret , "les nouveau-nés prématurés dont l'état de santé ne justifie plus le maintien à temps complet dans l'unité de néonatologie mais requiert des soins d'une qualité et d'une technicité équivalentes à celles que délivre l'équipe de néonatologie lors de la prise en charge hospitalière."

 

L’instruction du 25 avril 2022 précise sur ce point que « L’expérimentation répond en effet au constat que si l’environnement hospitalier est essentiel au début de séjour de ces nouveau-nés, les besoins de ces derniers s’allègent au fil du parcours et la surveillance ainsi que certaines prises en charge ne nécessitent plus obligatoirement un environnement hospitalier ce qui rend possible la prise en charge de ces nouveau-nés à domicile dans un cadre adapté. »

 

-L'éligibilité au dispositif est en outre réglementairement « …restreinte aux nouveau-nés dont la proximité du domicile avec le lieu d'implantation de l'unité de néonatologie rend possible l'intervention de l'équipe mobile. »

 

Concernant cette condition l’instruction souligne que si les textes réglementaires « …ne précisent pas de limite géographique » à l’intervention des équipes mobiles de néonatologie considérant « que celle-ci relève de paramètres locaux tels que la densité d’habitation ou les conditions de circulation ». les tutelles veilleront néanmoins "à ce que les projets ne prévoient pas un périmètre d’intervention trop vaste qui présenterait l’inconvénient de limiter le temps de présence des équipes au domicile et d’accroître le délai en cas de besoin de consultation ou de prise en charge urgente dans l’unité de néonatologie."

 

• Un dispositif facultatif pour le public éligible obéissant à des conditions d’information et de consentement préalables

 

Les parents des nouveau nés pour lesquels est proposée ce mode de prise en charge à domicile « reçoivent une information complète sur les caractéristiques de celle-ci. »

 

Cette information porte également sur le caractère expérimental de cette prise en charge, et sur la possibilité alternative d'un maintien du nouveau-né prématuré au sein de l'unité de néonatologie, ou, le cas échéant, d'une prise en charge par une structure d'hospitalisation à domicile.

Leur consentement éclairé recueilli par tout moyen, y compris sous forme dématérialisée., porte sur l'entrée dans le dispositif expérimental, ainsi que sur les conditions et modalités de cette prise en charge, telles que définies ci-dessous

 

• Les conditions et modalités de prise en charge fixées par le décret pour participer à l’expérimentation

 

Les établissements de santé autorisés à exercer l'activité de néonatologie, retenus pour participer à l'expérimentation à l'issue de la procédure d’appel à projet, répondent aux conditions suivantes :

 

• une équipe identifiée et rattachée à l'unité de néonatologie réalise les interventions au domicile des nouveau-nés en lien avec les autres intervenants, qu'ils soient hospitaliers et de ville, en particulier avec les structures d'HAD. cette équipe comprend au moins un pédiatre justifiant d'une expérience en néonatologie et au moins un infirmier spécialisé en puériculture ou expérimenté en néonatologie placé sous la responsabilité du cadre de l'unité de néonatologie. Les membres de cette équipe sont formés aux soins de développement ;

 

• le pédiatre° assure la coordination de l'équipe et valide notamment l'éligibilité des nouveau-nés au dispositif

 

• l’'établissement de santé assure l'accès des familles des nouveau-nés pris en charge par l'équipe aux prestations de l'unité de néonatologie, notamment en termes d'assistance sociale, de diététique, de psychomotricité, de kinésithérapie et de psychologie, tout au long de leur prise en charge à domicile. Il assure également l'accès des familles et des nouveau-nés aux consultations programmées avec le personnel de l'unité de néonatologie, ainsi que, en cas de besoin, l'accès urgent des nouveau-nés aux consultations spécialisées ou en hospitalisation ;

 

• Le dimensionnement de l'équipe permet l'intervention au domicile des patients tous les jours de l'année selon les besoins de ces derniers ;

 

• Un dossier de soins permettant le suivi de l'enfant est établi. Ses éléments essentiels ainsi que les soins réalisés à domicile sont intégrés dans le dossier informatique hospitalier de l'enfant.

Par ailleurs, l’article 3 prévoit que doit être formalisé « …un projet d'accompagnement individualisé pour tout nouveau-né pris en charge et validé par le pédiatre de l'équipe qui définit notamment le nombre d'interventions infirmières quotidiennes au domicile et le nombre de consultations médicales hebdomadaires prévues avec le personnel de l'unité de néonatologie. »

 

Enfin l’article 4 prévoit que les établissements de santé participants doivent disposer d'une procédure permettant de suivre les événements indésirables graves associés à cette activité, Ils informent sans délai l'ARS de la survenue de ces événements.

 

• Le contenu du dossier de candidature et la procédure d’appel à projets

Le contenu du dossier

 

C’est l’arrêté du 14 avril 2022 qui a marqué le lancement de la procédure d’appel à projets national en fixant le contenu et les modalités de transmission du dossier de candidature et du rapport d’activité annuel.

 

Le contenu de ce dossier qui comporte une partie administrative , une partie technique et l’engagement de participer à l’évaluation nationale est prévu à l’article 2 de l’arrêté auquel il convient de se reporter  ;

 

Il est important  toutefois de signaler que la partie technique du dossier comprend la présentation générale du projet lequel comporte obligatoirement les éléments suivants

- les critères d'inclusion des nouveau-nés ;

- le volume estimé de l'activité, en indiquant notamment si le projet se positionne dans une logique substitutive à l'activité du service de néonatologie ;

- l'organisation en termes de ressources humaines, précisant notamment le nombre, la catégorie des personnels contribuant au fonctionnement de l'équipe et leur quotité de temps de travail ;

- la description des modalités d'intervention au domicile, incluant notamment les plages horaires de la délivrance des soins, l'organisation matérielle prévue, le périmètre de la prise en charge, les modalités de la permanence téléphonique et les modalités de la communication des données relatives aux soins entre les intervenants ;

-l'organisation retenue en termes de coordination avec le service de néonatologie pour assurer la continuité des soins et la réponse à l'urgence, si nécessaire ;

- les modalités de recueil et de gestion des dysfonctionnements éventuels ;

 

La procédure d’appel à projets

 

Cette procédure est fixée par l’article 7 du décret du 11 avril 2022

 

Les établissements qui souhaitaient candidater disposaient d’un délai de 3 mois à compter de la publication de l’arrêté du 14 avril 2022 pour transmettre leur dossier à l’ARS.(donc jusqu’au 21 juillet 2022), laquelle devait émettre un avis dans un délai de deux mois à compter de la réception du dossier complet.

 

Selon l’instruction du 25 avril 2022 la sélection nationale des projets  opérée devait prendre « ...en compte notamment la qualité des projets, leur adéquation au cadrage national, leur degré de maturité, l’importance des besoins locaux ainsi que la diversité des régions représentées. »

 

Un arrêté du Ministre de la santé et de la prévention du 14 décembre 2022 a fixé la liste des établissements de santé autorisés à participer à l'expérimentation à l'issue de la procédure d'appel à projets.

 

 

• La mise en œuvre de l’expérimentation au niveau local

 

L’instruction ministérielle du 25 avril 2022 apporte des précisions sur le cadre de l’expérimentation au niveau local

 

l’instruction précise d’une part  la masse critique et le type de structures éligibles  (voir BO santé du 31/05/2022 page 21)

 

« …Dans l’hypothèse où la durée moyenne des prises en charge s’établirait à 7 jours, l’équipe serait ainsi en situation de répondre aux besoins d’une cohorte de 300 à 350 patients environ par an. Les projets émanant des services de néonatologie et le cas échéant, en « amont » de ceux-ci, de services de soins intensifs de néonatologie et de réanimation néonatale, devront par conséquent disposer d’une activité annuelle suffisante pour identifier chaque année un tel volume de nouveau-nés éligibles au dispositif.

 

Les maternités de type IIa, disposant uniquement d’une unité de néonatologie, ne doivent pas être exclues a priori des candidatures à l’expérimentation. On peut néanmoins penser que le profil des nouveau-nés qui y sont suivis – moins lourd que celui des nouveau-nés pris en charge dans les unités de néonatologie des maternités de type IIb ou III – ne les conduira que rarement à réunir une file active suffisante pour occuper les 4 à 6 places prévues par projet. La situation parfois fragile des effectifs de pédiatres de ces unités devra également être prise en considération. C’est par conséquent la situation locale des unités concernées qui devra orienter votre avis favorable ou défavorable à leur candidature.

« 

• L’instruction rappelle que ces projets s’insèrent dans un cadre territorial

 

-ces équipes mobiles ont vocation à intervenir dans une logique de complémentarité et non de substitution avec les autres acteurs du parcours des nouveau-nés (intervenants hospitaliers et de ville)

 

L’instruction rappelle que les tutelles doivent être attentives « à  ce que cette collaboration soit effectivement prévue dans la conception des projets. A titre d’exemple, celle-ci pourra se traduire par l’élaboration concertée du projet de soins du nouveau-né entre le pédiatre coordonnateur de l’équipe mobile expérimentale, le pédiatre référent de l’unité de néonatologie et le médecin traitant du nouveau-né »

 

L’instruction du 25 avril 2022 précise également les modalités de collaboration avec les structures d’HAD

 

"En matière de constitution des projets d’équipes mobiles de néonatologie : "Lorsque des structures d’hospitalisation à domicile existent sur le territoire desservi par un projet d’équipe mobile expérimentale, ces structures doivent être nécessairement associées en amont de l’élaboration des projets, afin d’assurer la cohérence des dispositifs mis en place au bénéfice de la prise en charge des nouveau-nés à domicile. Vous veillerez dans cet objectif à ce que les unités de néonatologie portant un projet d’équipe mobile expérimentale aient pris au préalable l’attache des structures d’hospitalisation à domicile locales, lorsqu’elles existent."

 

En matière d’articulation des deux dispositifs en fonctionnement :

 

il est rappelé " qu’à compter de l’entrée en vigueur du nouveau régime d’autorisation d’HAD , les structures d’HAD disposant d’une mention spécifique « enfants de moins de trois ans » pourront organiser la prise en charge des nouveau-nés à domicile dans un cadre juridique renouvelé, incluant la possibilité d’une coordination étroite avec les services de néonatologie. En application d’une convention les liant, les unités de néonatologie et les équipes d’HAD pourront organiser conjointement la réalisation des soins et leur continuité.

 

Dans le cadre de l’actuel comme du prochain régime d’autorisation d’HAD, "la collaboration entre l’équipe mobile expérimentale et l’HAD éventuellement présente sur le même territoire sera importante pour assurer la fluidité des séquences successives des parcours et organiser en particulier, pour les cas le nécessitant, le relais de l’HAD lorsque le nouveau-né ne relève plus d’une prise en charge à domicile par l’équipe mobile expérimentale. En revanche, l’intervention concomitante de l’équipe mobile expérimentale et de la structure d’HAD ne sera pas possible pour une séquence particulière du parcours d’un même nouveau-né. »

 

• L’évaluation pour statuer sur la pérennisation du dispositif

 

L’expérimentation, qui vise à évaluer la pertinence du modèle d’organisation dérogatoire, doit durer 3 ans à compter de l’établissement de la liste des participants à l’expérimentation par arrêté ministérielle

 

Ce sont les résultats de  l’évaluation ,  notamment alimentée par les rapports annuels d’activité des équipes les résultats qui conditionnent la pérennisation de l’expérimentation , celle-ci prendra en compte à la fois les résultats de santé des nouveau-nés pris en charge dans ce cadre, l’efficience des organisations au regard des moyens déployés et la satisfaction des professionnels et des familles. 

 

• Publication par la Haute autorité de santé d'une recommandation de bonne pratique sur la prise en charge de l'accouchement normal 

 

La HAS a récemment publié une recommandation de bonne pratique intitulée "Accouchement normal: accompagnement de la physiologie et interventions médicales" (décembre 2017).

 

Ces recommandations s'appliquent à tout service de maternité en établissements de santé, aux unités physiologiques et aux maisons de naissance en cours d'expérimentation.,  . 

 

Sont concernées les femmes enceintes en bonne santé présentant un risque obstétrical bas durant le suivi de grossesse et avant l’accouchement sur le lieu de naissance (cf page 8 des recommandations).

 

Ces recommandations visent à répondre à une demande croissante des femmes de respect de la physiologie de la naissance et de réduction au minimum des interventions médicales tout en garantissant qualité et sécurité des soins.

 

Elles doivent permettre également une harmonisation des pratiques des professionnels de santé concernés , notamment dans les lieux dédiés à la physiologie (unités physiologiques et maisons de naissance).

 

Ainsi qu'il est expressément  précisé par la HAS, elles ont pour objectifs :

"(....) 

 

-de définir, pour les femmes à bas risque obstétrical, les modalités de prise en charge de l'accouchement respectueuses du rythme et du déroulement spontané de la naissance et des préférences des femmes;

 

-signaler au cas par cas les interventions médicales qui ne s'appliquent pas aux maisons de naissance ou aux unités physiologiques, et qui font sortir les femmes de cet accompagnement;

 

-améliorer la qualité et la sécurité des soins de la mère et du nouveau-né;

 

(...)"

 

Les recommandations, dont il faut préciser qu'elles ne traitent pas des moyens organisationnels, humains et matériels à mettre en oeuvre, abordent successivement les différents stades de la prise en charge de l'accouchement normal (admission, les trois phases du travail , l'accueil du nouveau né) .

 

Les recommandations insistent particulièrement sur les points suivants:

 

• la définition de l'accouchement normal et des différents stades du travail ;

 

• l'information claire et loyale des femmes et des couples afin de aider à faire des choix éclairés sur les modalités de l'accouchement dans le cadre d'un  projet de naissance  ;

 

• le souci de privilégier l'accompagnement personnalisé et l'abandon des pratiques systématiques pour ne garder que celles qui sont scientifiquement justifiées (voir par exemple la question de l' épisiotomie );

 

• les modalités de prise en charge de l’accouchement normal respectent le rythme et la physiologie du travail et de l’accouchement. L’accouchement normal exclut donc le déclenchement et se caractérise par un déroulement spontané qui peut s’accompagner, selon les préférences des femmes et en fonction de l’évolution de la situation clinique de la mère et de l’enfant, de l’une ou l’autre (voire successivement) des modalités suivantes :

-soit un "accompagnement de la physiologie de l’accouchement" : sont alors exclues les analgésies médicamenteuses telles que l’analgésie locorégionale (ALR) par exemple, et l’administration d’oxytocine pour accélérer le travail ; ce type d'accompagnement peut cependant inclure des interventions telles que l’amniotomie, l’antibioprophylaxie, l’administration prophylaxique d’oxytocine au 3e stade du travail ou encore la pose d’une voie veineuse

 

-soit un " accompagnement de l’accouchement comprenant des interventions techniques et médicamenteuses minimales réduites aux données de la science qui, lorsqu’elles sont nécessaires, sont destinées à assurer la sécurité et le confort de la mère et de l’enfant." Elles peuvent comprendre par exemple l'administration d'oxytocine pour accélérer le travail et l'analgésie locorégionale

 

• la nécessité d'une suveillance adaptée à l’accompagnement de la physiologie d’un accouchement normal  ;

 

•  la prise en charge indispensable de la douleur par des moyens médicamenteux ou non médicamenteux;.

 

sur les éléments qui précèdent, il convient de se reporter utilement aux  tableaux suivants figurant dans la  fiche de synthèse des recommandations :

 

-Tableau 1. Accompagnement de la physiologie et interventions médicales possibles à l’admission et au cours du premier stade de l’accouchement normal

 

Tableau 2. Accompagnement de la physiologie et interventions médicales possibles au cours du deuxième et troisième stade de l’accouchement normal

 

• la nécessité de mettre en oeuvre des moyens financiers et organisationnels afin d'évaluer les pratiques compte tenu des données insuffisantes dans le champ de la physiologie de l’accouchement des femmes à bas risque obstétrical. 

 

Les recommandations comprennent par ailleurs une fiche mémo  sur l'accueil du nouveau-né s'agissant de sa prise en charge immédiate en salle de naissance.

 

 

• Evaluation des maisons de naissance: les modalités  et le contenu du rapport viennent d'être réglementairement fixés

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

L'article 16 du décret n° 2015-937 du 30 juillet 2015 relatif aux conditions de l'expérimentation des maisons de naissance prévoit :

 

-la réalisation d'une évaluation de l'expérimentation par l'ARS compétente après deux années de fonctionnement de chaque maison de naissance et à l'échéance de l'autorisation

 

-la remise annuelle d'un rapport d'évaluation à l'ARS compétente et au ministère chargé de la santé.

 

Il s'agit notamment d'évaluer la pertinence médico-économique de ces structures expérimentales (dont la liste a été fixée par arrêté du 23 novembre 2015), qui, rappelons-le, font assurer une prise en charge moins technicisée de la grossesse et de l'accouchement par des sages-femmes ainsi que les soins post-nataux habituels de la mère et de l'enfant.

 

Vient d'être publié au JO, en application du décret précité, l' arrêté du 9 décembre 2016 fixant les modalités d'évaluation et le contenu du rapport d'évaluation annuel des maisons de naissance.

 

Il y est notamment précisé que le rapport d'évaluation comprend deux volets:

 

-un volet relatif au fonctionnement de la maison de naissance, qui porte sur ses modalités d'organisation, ses modalités de fonctionnement, qui comporte également des indicateurs sur la prise en charge, les formations et les réunions d'échange, ainsi que leur financement

 

-un volet relatif à la démarche d'évaluation de la maison de naissance portant sur l'amélioration continue de la qualité (par l'utilisation des critères des protocoles, des formations , des pratiques et de la satisfaction des femmes) et sur la prise en charge des femmes et nouveau-nés (en termes d'accessibilité, de suivi proposé, de proportion d'accouchements physiologiques et de césariennes et de nombres d'évènements indésirables)

 

Les conclusions générales du 2ème volet doivent faire apparaître notamment les données mobilisées lors de l'auto-évaluation, les points forts et faibles, les difficultés rencontrées, les pistes et leviers d'amélioration éventuels et le cas échéant ses actions correctrices mises en place ou envisagées.

 

Le 1er volet est remis chaque année par la maison de naissance dans un délai de 3 mois suivant la fin de l'année civile.

 

Le 2ème volet est remis pour la seconde année d'exercice et la quatrième année d'exercice dans le même délai.

 

Pour la réalisation de l'évaluation de la maison de naissance après deux années de fonctionnement et à l'échéance de l'autorisation, l'ARS réalise a minima, en lien avec la maison de naissance, une visite de site dans les 3 mois suivant la publication de l'arrêté.

 

Elle est tenue de transmettre son rapport d'évaluation au ministère chargé de la santé au plus tard dans un délai de 6 mois suivant la fin de l'année civile.

 

Toujours dans un objectif d'évaluation, la maison de naissance est tenue, en cas d'évènement indésirable grave se produisant dans les 30 jours ayant suivi l'accouchement en maison de naissance, de transmettre dans les 24 heures suivantes un signalement à l'ARS.

 

• Parution du décret fixant les conditions de l'expérimentation des maisons de naissance et de l'arrêté relatif au dossier de demande d'autorisation

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Est paru, début août, le décret d'application de la loi du 6 décembre 2013 autorisant l'expérimentation des maisons de naissance, qui définit les conditions de fonctionnement de ces structures ainsi que les conditions de rémunération. Un arrêté du même jour, fixant la composition et les modalités de dépôt du dossier de demande d'autorisation, complète par ailleurs ce dispositif juridique.

 

Il s'agit d'autoriser pour une durée maximale de 5ans la création de structures expérimentales, au sein desquelles des sages-femmes assurent une prise en charge moins technicisée de la grossesse et de l'accouchement ainsi que les soins post-nataux habituels de la mère et de l'enfant.

 

Le décret indique que ces structures ont vocation à accueillir les femmes enceintes inscrites et suivies pour leur grossesse dans ce cadre et répondant aux critères d'éligibilité définis par le cahier des charges de l'expérimentation adopté par la HAS en septembre 2014 (à savoir des femmes à bas risque identifié pour la grossesse et l'accouchement). Le décret organise les modalités d'information et de recueil du consentement exprès et éclairé  des patientes.

 

Le texte réglementaire précise que ces structures "...sont des personnes morales juridiquement distinctes des établissements de santé, notamment ceux autorisés (...)à exercer l'activité de soins de gynécologie-obstétrique...."

 

Il est réglementairement précisé qu'elles n'assurent pas l'hébergement des parturientes et des nouveau-nés. Le cahier des charges de l'expérimentation prévoyait déjà à ce sujet que ces structures "...n’offrent pas de capacité de séjour : le retour à la maison après l’accouchement est anticipé et organisé afin de favoriser l’accompagnement en post-partum dans le cadre d’une sortie très précoce (inférieur à 24 heures après la naissance) et d’un suivi à domicile...."

 

Le décret indique également qu'elles n'assurent pas "les urgences obstétricales au sens de la permanence d'accueil mentionnée à l'article R.6123-43 " du code de la santé publique. Rappelons que ces dispositions prévoient que "L'unité d'obstétrique assure, tous les jours de l'année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, les accouchements ainsi que les actes de chirurgie abdomino-pelvienne liés à la grossesse, à l'accouchement et à la délivrance."

 

Le décret prévoit que l'autorisation d'ouverture ne peut être accordée qu'à une personne morale au sein de laquelle exercent des sages-femmes auxquelles est confiée la direction médicale et dont le projet est conforme aux recommandations du cahier des charges de l'expérimentation adopté par la HAS évoqué ci-avant.

 

L'article 3 précise notamment que la maison de naissance conclut obligatoirement une convention avec un établissement de santé autorisé à l'activité de soins de gynécologie-obstétrique dont elle est contiguë. Elle doit être membre du même réseau de santé en périnatalité que celui de cet établissement.

 

Cette convention précise notamment les modalités de transfert des femmes et des nouveau-nés à tout moment de la grossesse, au cours de l'accouchement et du post-partum ,les modalités de transmission des informations médicales entre professionnels de santé des deux structures strictement nécessaires aux éventuels transferts et prises en charge de la femme et de son enfant, les modalités d'approvisionnement de la maison de naissance en médicaments par la PUI de l'établissement de santé et les relations financières entre les deux structures.

 

Le cahier des charges précise de manière détaillée le contenu minimal de cette convention notamment l'organisation des transferts.

 

Cette convention et un règlement intérieur sont transmis au DG de l'ARS ainsi qu'au ministre chargé de la santé, ainsi que toute modification de la première et toute modification substantielle du second.

 

Il est par ailleurs clairement spécifié que "La maison de naissance dispose d'un accès direct avec la structure de gynécologie-obstétrique de l'établissement de santé partenaire permettant d'assurer dans des conditions compatibles avec l'urgence le transport non motorisé et allongé des parturientes et des nouveau-nés, sans voie publique à traverser."

 

D'autres liens existant entre les deux structures sont abordés par le décret (formation, protocoles de prise en charge, réunions sur les évènements indésirables survenus, organisation de la consultation préanesthésique et réception des résultats afférents dans l'établissement de santé partenaire, possibilité d'organiser dans ce même établissement les dépistages néonatals obligatoires etc...

 

Par ailleurs le décret comporte des normes de personnel s'agissant des sages-femmes; l'article 7 précise que "L'effectif de sages-femmes de la maison de naissance est suffisant pour garantir la qualité et la sécurité de l'accueil et de la prise en charge des femmes enceintes inscrites. Une sage-femme est en mesure de pouvoir intervenir à tout moment, tous les jours de l'année, dans un délai compatible avec l'impératif de sécurité.

/Lors des accouchements, l'organisation de la maison de naissance doit garantir la présence dans les locaux d'une seconde sage-femme. Celle-ci a pour mission d'assister la sage-femme réalisant l'accouchement, notamment lorsqu'une situation d'urgence survient et que le transfert de la parturiente ou de son enfant doit être organisé"

 

Du point de vue financier, il est prévu que le FIR participe au financement de ces structures notamment en vue de compenser les coûts inhérents à leur fonctionnement, incluant les conditions de qualité et de sécurité visées par l'article précité.

 

La composition du dossier de demande d'autorisation des maisons de naissance et les modalités de candidature sont définies par arrêté ministériel. La période de dépôt des candidatures débute à la date de publication de cet arrêté (le 1er août 2015) et s'achève le 15 septembre 2015.

 

L'évaluation de l'expérimentation, d  est réalisée par l'ARS compétente après deux années de fonctionnement de chaque maison de naissance et à l'échéance de l'autorisation.

 

Un rapport d'évaluation est remis annuellement à l'ARS compétente et au ministre chargé de la santé.

 

L'arrêté du 9 décembre 2016 a fixé les modalités d'évaluation et le contenu du rapport d'évaluation (cf article qui suit)

 

• Maisons de naissance: publication du cahier des charges par la Haute Autorité de Santé

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

Suite à la promulgation de la loi n°2013-1118 du 6 décembre 2013 autorisant l'expérimentation des maisons de naissance pour une durée de 2ans (voir notre commentaire précédent), la HAS vient de publier le cahier des charges destiné à permettre cette expérimentation "...dans un cadre défini respectant des critères de qualité et de sécurité des soins pour la mère et l’enfant..."

 

En effet, ces structures moins médicalisées dans lesquelles les sages-femmes prennent en charge le suivi de la grossesse, l’accouchement et les suites de couches des femmes à bas risque, nonobstant le fait qu'il ne s'agit pas d'établissements de santé et qu'elles n'obéissent pas aux mêmes normes stricto-sensu, doivent toutefois présenter un certain nombre de garanties.

 

Ce cahier des charges détermine les critères d'éligibilité des femmes, les modalités d'organisation des maisons de naissance, les modalités de fonctionnement, les modalités de prise en charge de la femme et du bébé et les modalités d'évaluation de l'expérimentatioN;

 

S'agissant des critères d'éligibilité, sont concernées les femmes à bas risque pour la grossesse et l’accouchement qui souhaitent accoucher dans ce type de structure. La grossesse à bas risque y est définie comme une grossesse  ne présentant pas de situations à risques a priori telles que définies dans la recommandation de bonne pratique de la HAS (septembre 2007) « suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées. Cependant les critères d'éligibilité définis dans le règlement intérieur de la maison de naissance peuvent être plus restrictifs que la définition du bas risque, telle que mentionnée dans cette recommandation.

 

Concernant les  modalités d’organisation on retiendra notamment la nécessaire distinction de la structure juridique de la maison de naissance et de celle de l'établissement de santé partenaire.

 

Les décrets d'application à venir préciseront certainement les formes juridiques possibles de la structure (association, sel ou SCM?).

 

On relèvera par ailleurs l'application des mêmes normes réglementaires que les établissements de santé en termes d'hygiène de locaux,  de certaines des normes existantes pour les consultations prénatales, l'exigence d'un espace indépendant et de locaux adaptés comportant des pièces dédiées aux consultations  et des chambres de naissance, l'existence d'un chariot et d'équipements permettant de transporter la mère et l'enfant en urgence.

 

Sur les modalités de fonctionnement est exigé pour le fonctionnement de la maison de naissance d'un nombre minimum de deux sages-femmes pouvant justifier d'une expérience minimale suffisante d’accouchement durant les 2 dernières années.

 

Il n'y a pas en revanche de personnel de permanence présent 24 h/24 mais le  personnel doit être en nombre suffisant pour accueillir les femmes au moment des séances de préparation à la naissance et à la parentalité, des consultations et de l’accouchement.

 

Le cahier des charges définit par ailleurs le contenu minimal du règlement intérieur ainsi que  de la convention passée avec l'établissement de santé partenaire pour organiser et formaliser les relations avec l’équipe de gynécologie-obstétrique, d’anesthésie réanimation et de pédiatrie de l’établissement permettant, notamment, un transfert rapide des parturientes et des nouveau-nés en cas de complication.

 

- S'agissant des  modalités de prises en charge de la femme et du bébé, il est prévu notamment que toutes les patientes bénéficient  d’une consultation pré-anesthésique conformément aux

normes réglementaires existantes en matière d'anesthésie et d'obstétrique.  Celle- ci doit être organisée par la maison de naissance  au sein de la maternité partenaire. L’anesthésiste peut formuler une exclusion motivée à la prise en charge en maison de naissance pour les pathologies relevant de ses compétences.

 

Le suivi du travail et de l’accouchement doit être assuré par la sage-femme qui est présente pendant tout le déroulement de l’accouchement. Pour des raisons de sécurité, il est nécessaire qu’un deuxième professionnel de santé soit présent  dans la maison de naissance au moment de l’accouchement." Il n'est pas précisé une qualification particulière s'agissant de ce professionnel de santé.

 

Par ailleurs, si l'on sait que ces structures visent à pratiquer des accouchements naturels sans péridurale, il n'en reste pas moins que le cahier des charges prévoit que "...les moyens analgésiques de l’accouchement, qui ne nécessitent pas de compétence anesthésique, peuvent être proposés à la patiente en tenant compte des impératifs d’une éventuelle anesthésie ultérieure. " et que " Au cas où des médicaments sont administrés, ils ne doivent en aucune manière être incompatibles avec une analgésie péridurale ultérieure. La surveillance des effets secondaires maternels, foetaux et néonataux doit être assurée ainsi que la mise en place d’un protocole de réversion."

 

En cas de survenue de complications en per-partum, la sage-femme de la maison de naissance organise le transfert de la parturiente vers le plateau technique de l’établissement de santé partenaire selon un protocole défini dans la convention avec celui-ci.

 

Le cahier des charges comporte par ailleurs des développements importants  sur le suivi post-partum de la mère et les modalités de prise en charge et de suivi du nouveau-né (durée de surveillance de la mère et de l'enfant après accouchement ne pouvant être inférieure à 2heures, sortie dans le délai maximal après la naissance indiqué dans le règlement intérieur après vérification de l'absence de suite de couches pathologiques,en post-partum organisation par la sage-femme d'une première visite dans les 24 heures suivant la sortie et d'au moins trois visites dans la première semaine après l'accouchement, examen du nouveau-né lors de la première visite organisée dans les 24 heures etc...

 

On est désormais en attente de la publication de décrets d'application portant sur les conditions de l'expérimentation, et notamment les conditions d'établissement de la liste des maisons de naissance autorisées à fonctionner, de prise en charge par l'assurance maladie de la rémunération des professionnels ainsi que les conditions spécifiques de fonctionnement. Ils ne devraient pas être publiés avant le début de l'année prochaine.

 

La liste des maisons de naissances autorisées à titre expérimental et en conformité avec le cahier des charges sera ensuite arrêtée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale sur avis conforme de la HAS.

 

La HAS a mis en ligne un guide méthodologique sur la qualité et la sécurité des soins dans le secteur de naissance

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

L'obligation pour toute unité d'obstétrique de disposer d'un secteur de naissance est l'une des conditions techniques de fonctionnement applicables à l'activité de gynécologie-obstétrique. Ce secteur est composé notamment de locaux de prétravail, de locaux de travail, de locaux d'observation et de soins immédiats aux nouveau-nés et d'au moins une salle d'intervention pour la chirurgie obstétricale.

 

Le guide mis en ligne par la HAS rappelle que dans le contexte de la certification des établissements de santé V2014, « (...) le secteur de naissance est intégré aux secteurs d’activité à risque, au sein du critère 26.b, qui a statut de pratique exigible prioritaire (PEP), impliquant plus de poids dans le processus de décision (...)».

 

Ce critère vise à "(...)  créer les conditions pour une prise en charge optimale, et notamment la réduction de la morbidité et de la mortalité évitables de la mère et de l'enfant à naître (...)".

 

Ce guide a vocation à accompagner les experts-visiteurs de la HAS, lors de leur visite sur site, ainsi que l'équipe pluridisciplinaire du secteur de naissance lors de la définition de sa démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

 

Selon la HAS, "(...)  des défaillances de l'organisation du travail en équipe (en particulier de la communication au sein de l'équipe pluridisciplinaire) et des pratiques professionnelles (écarts par rapport aux bonnes pratiques) peuvent générer une prise en charge sous-optimale (retard de soins, non-conformités, etc..) (...)".

 

Le guide développe les point suivants:

 

-le management de la qualité et des risques (sont notamment préconisés des staffs, quotidiens au mieux ou au moins hebdomadaires, "(...) permettant l'analyse des accouchements des 24 heures et des dossiers complexes de femmes enceintes, en vue de définir la stratégie de prise en charge et l'identification au fils de l'eau des dysfonctionnements et des écarts au regard des protocoles et le rappel des bonnes pratiques (...)". Il est recommandé par ailleurs que les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), selon une périodicité définie de façon concertée, soient favorisées autant que possible.);

 

- les fonctions support (ressources humaines et travail en équipe, dispositif médicaux, risque infectieux, médicament, biologie, imagerie, anesthésie, bloc opératoire, gestion du système d'information);

 

- la prise en charge des parturientes et des nouveau-nés (notamment la bientraitance, les transferts)

 

- l'évaluation et amélioration (gestion des risques a priori et a posteriori, exercices de simulation, évaluation, amélioration et communication).

 

• Publication de nouvelles recommandations sur les conditions de sortie de maternité et les modalités d'accompagnement des mères et nouveau-nés

 

Par Anne-Cécile Lemoigne 

 

La Haute autorité de santé a émis de nouvelles recommandations de bonne pratique sur les conditions et l'organisation du retour à domicile des mères et de leurs nouveau-nés.

 

En effet, alors que la durée de séjour en maternité se raccourcit, la HAS a souhaité actualiser les recommandations publiées par l'ANAES en 2004 sur "la sortie précoce après accouchement – conditions pour proposer un retour précoce à domicile ».

 

Les nouvelles recommandations concernent"(...) les conditions «optimales» et les modalités d’accompagnement après la sortie de maternité permettant un retour à domicile des mères et de leurs nouveau-nés dans des circonstances favorables (...)"

 

Elles visent également à "prévenir l'apparition de complications néonatales et maternelles du post-partum" et à "diminuer le risque de situations évitables graves"

 

Elles s'adressent "aux couples mère-enfant à "bas risque médical, psychique et social"".

 

Il est intéressant de noter la définition par la HAS, en préambule des recommandations, de la durée de séjour standard : durée d'hospitalisation de 72 à 96 h après accouchement par voie basse (donc de 3 à 4 jours) et de 96 à 120 h après accouchement par césarienne (de 4 à 5jours)

 

La sortie précoce est quant à elle définie comme toute sortie de maternité au cours des 72 premières heures après un accouchement par voie basse et au cours des 96 premières heures après un accouchement par césarienne (est ainsi abrogée la définition de la sortie précoce issue des recommandations de 2004=sortie entre J0 et J2 inclus après accouchement par voie basse  et entre JO et J4 après accouchement par césarienne).

 

La HAS précise les critères mère et enfant qui doivent être vérifiés par l'équipe médicale pour une sortie après une durée de séjour standard et ceux qui doivent être validés avant toute sortie précoce.

 

Par ailleurs, elle recommande de choisir un professionnel référent qui effectuera le suivi du retour à domicile,. Il peut s’agir d’une sage-femme libérale ou de PMI, du médecin généraliste ou d’un spécialiste.

 

Enfin, les recommandations définissent les modalités de suivi après le retour à domicile : ainsi en cas de sortie après une durée de séjour standard, deux visites sont préconisées, dont la première systématiquement réalisée dans la semaine et si possible dans les 48 heures suivant la sortie. S'agissant d'une sortie précoce, deux à trois visites sont recommandées, sachant que la première visite est systématique et doit être réalisée dans les 24 heures, étant précisé qu'en cas d'impossibilité, la date de sortie doit être reportée.

 

Concernant l'enfant, mis à part l'examen par un pédiatre avant la sortie, il est recommandé qu'un nouvel examen soit réalisé entre le 6e et le 10e jour postnatal, de préférence par un pédiatre, ou par un médecin généraliste ayant l'expérience des pathologies du nouveau-né.

 

 

• La loi autorisant l'expérimentation des maisons de naissance est parue (JO 7 décembre 2013)

 

Par Anne-Cécile Lemoigne 

 

Cette loi autorise à titre expérimental pour une durée de deux ans la création de structures dédiées dénommées "maisons de naissance" où les sages-femmes réaliseront, sans péridurale, l'accouchement des femmes enceintes présentant des grossesses sans risque dont elles auront assuré le suivi .

  

Le contexte de la loi

 

L'expérimentation de maisons de naissance, en germe depuis le plan périnatalité 2005-2007, avait déjà été proposée au vote du Parlement fin 2010 mais le Conseil constitutionnel avait censuré les dispositions au motif qu'elles ne devaient pas figurer dans une loi de financement de la sécurité sociale.

 

Selon le rapport de la Commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale sur la proposition de loi, il s'agit de proposer une alternative à la "surmédicalisation" des accouchements physiologiques qui aurait, selon de nombreux travaux, des effets iatrogènes pour la mère et l'enfant et au "...cadre très normé, standardisé et dénué d'empathie qui préside désormais à l'accouchement...".

 

En effet suite aux décrets de 1998, une part accrue des naissances a lieu dans les maternités de type 2 ou 3 parfois perçues comme des "usines à bébés" .Le niveau I est considéré par certains parents comme étant encore trop "médicalisé".Les interventions médicales sont par ailleurs en augmentation (péridurales, nombre moyen d'échographies, déclenchement de travail etc.) ainsi que l'a mis à jour l'enquête de périnatalité 2010.

 

Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français, qui avait affirmé dans un avis du 5 décembre 2012, vouloir "(...) défendre pour tout accouchement, la nécessité de la sécurité et du respect de la physiologie de l’accouchement en adaptant le niveau de médicalisation au niveau de risque obstétrical (...)" s'est montré sous certaines conditions favorable à ce dispositif.

 

De même la Cour des comptes y voit notamment une source d'économies ainsi qu'un moyen de reconnaissance du rôle, actuellement prépondérant, des sages-femmes dans la prise en charge du suivi de grossesse et de l'accouchement physiologique tout en évitant "la captation des gynécologues-obstétriciens" par des grossesses non pathologiques.

 

Les sages femmes, qui constituent en effet une profession médicale (et qui sont actuellement mobilisées pour la reconnaissance de leur statut) ont un champ de compétence qui leur permet d'assurer la surveillance de la grossesse normale, du travail et de l'accouchement et les soins post-nataux.

 

L'article L.4151-3 du CSP réserve en revanche le recours au médecin "En cas de pathologie maternelle, foetale ou néonatale pendant la grossesse, l'accouchement ou les suites de couches, et en cas d'accouchement dystocique, Les sages-femmes peuvent pratiquer les soins prescrits par un médecin en cas de grossesse ou de suites de couches pathologiques."

 

Actuellement des "espaces physiologiques" existent déjà dans les maternités proposant divers équipements destinés à aider à la réalisation du projet d’accouchement physiologique.Il s'agit également, à travers cette loi et ses textes d'application à venir, de donner un cadre légal et réglementaire "...à des maisons de naissance qui sont pour l’heure en projets, à des stades plus ou moins avancés, mais sans base juridique pour fonctionner réellement. On dénombre ainsi une dizaine de projets portés pour la plupart par des associations de parents ou des sages-femmes (...)".

 

Le cadre juridique

 

Les autorisations seront délivrées pour une durée maximale de cinq ans étant précisé qu'une évaluation doit avoir lieu un an avant le terme de la dernière autorisation attribuée à une maison de naissance.

 

Si l'accouchement a lieu dans un environnement moins médicalisé, des conditions fondamentales de sécurité sont toutefois imposées par la loi :"La maison de naissance doit être contiguë à une structure autorisée pour l'activité de gynécologie-obstétrique avec laquelle elle passe obligatoirement une convention et avec laquelle un accès direct est aménagé, permettant, notamment, un transfert rapide des parturientes en cas de complication."

 

La loi précise les dérogations nécessaires à la mise en oeuvre de cette expérimentation (dérogation aux dispositions sur le PRS, le SROS, la nécessité d'une autorisation administrative de fonctionnement délivrée par l'ARS pour la création d'un établissement de santé ou d'une activité de soins).

 

Il est par ailleurs prévu que l'activité de la maison de naissance soit comptabilisée avec celle de la structure à laquelle elle est adossée.

 

Il peut enfin être dérogé aux dispositions de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, lequel subordonne en principe la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié, à leur inscription sur une liste.

 

Selon le rapport évoqué ci-avant, cette dérogation est, d’après les informations recueillies auprès du ministère, destinée à rendre possible le cumul des rémunérations des sages-femmes prenant en charge l’accouchement en maison de naissance, afin de permettre que celles-ci puissent être deux: l’une pourrait ainsi être rémunérée pour l’acte d’accouchement et la seconde pour la surveillance.

 

La loi prévoit la possibilité d' accorder un financement au titre des MIGAC. Les dépenses de fonctionnement pourront ainsi être prises en charge, en tout ou partie par la dotation.Le rapport faisait référence à des informations transmises par le ministère de la santé, selon lesquelles'... une aide de 150.000 E par maison de naissance pourrait ainsi être accordée, permettant de couvrir les frais de structure ainsi que tout ou partie des primes d’assurance demandées aux sages-femmes..."

 

Il est également précisé par la loi que ces structures n'ont pas la qualité d' "établissement de santé" au sens de l'article L.6111-1 du CSP  avec les obligations afférentes.

 

La liste des maisons de naissance autorisées à fonctionner à titre expérimental, qui selon les dires de M Touraine ne devrait pas comporter plus d'une dizaine de structures, sera arrêtée par les ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale, en conformité avec un cahier des charges adopté par la HAS.

 

Un décret en CE doit définir les conditions de l'expérimentation, et notamment les conditions d'établissement de la liste des maisons de naissance autorisées à fonctionner, les conditions de prise en charge par l'assurance maladie de la rémunération des professionnels et les conditions spécifiques de fonctionnement des maisons de naissance.

 

Toutefois, s'agissant des garanties en termes de sécurité des soins, les conventions sur le transfert des parturientes et la contiguïté de la maison avec une structure autorisée en gynécologie-obstétrique ne vont pas a priori régler tous les problèmes de responsabilité.

 

Par ailleurs il convient également d'envisager une organisation assez détaillée de la sortie de la mère et du nouveau-né compte tenu des risques de complication qui peuvent se faire jour dans tout accouchement.

 

De même doit être appréhendée la question de la forme juridique d'exercice des sages-femmes. SEL, SCM, association, création de structures mixtes sont autant d'hypothèses évoquées par le ministère au rapporteur de la proposition de loi).

 

Par conséquent, si cette expérimentation aboutit à diversifier l'offre de soins, beaucoup d'incertitudes juridiques doivent être levées dans le cadre du décret et du cahier des charges..