• Publication d'un outil d'aide à la décision d'orientation des patients en HAD

 

Par Anne-Cécile Lemoigne

 

L'HAD est un mode de prise en charge se substituant à l'hospitalisation conventionnelle et aux SSR, qu'il est apparu nécessaire de développer pour répondre aux enjeux du vieillissement démographique et de l'augmentation des pathologies chroniques.

 

Cependant, malgré une politique menée par les pouvoirs publics en faveur de ce mode d'hospitalisation, de plus en plus demandé par les patients, un rapport de la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale  de fin 2016 constatait que "...le recours à l'HAD n'est pas assez fréquent en France.." et soulignait que "...l'objectif est de lever les freins et que l'HAD devienne une priorité de santé publique..".

 

Ainsi suite aux  recommandations issues de ce rapport (ainsi que d'autres de la Cour des comptes), la DGOS et la DSS ont demandé à la Haute Autorité de Santé d'élaborer un algorithme d'aide à la décision d'orientation  des patients en HAD à destination des médecins prescripteurs (médecins hospitaliers et de ville) .

 

Cet outil en ligne, dénommé ADOP-HAD,  peut être utilisé pour tous les patients quelle que soit leur provenance (établissement de santé, domicile, structure sociale ou médico-sociale avec hébergement).

 

La HAS précise que cet outil va permettre aux médecins prescripteurs:

 

-d'anticiper l'HAD dans le parcours de soins, 

 

-d'éviter ou de raccourcir une hospitalisation avec hébergement,

 

-d'évaluer l'éligibilité d'un  patient à une HAD.

 

ADOP-HAD est un algorithme qui liste une série de critères de sélection de trois types (prérequis, critères d'inclusion directe, critères de niveaux d'intervention) (voir le document).

 

Ces critères, qui visent à indiquer la pertinence du recours à l'HAD, prennent en compte notamment la situation clinique du patient, son niveau de dépendance, sa vulnérabilité psycho-sociale.

 

La HAS précise que "...si  le patient est éligible à une HAD, l'évaluation de son admission effective sera effectuée par l'équipe de l'HAD en concertation avec le médecin traitant/ médecin désigné par le patient, à partir de critères propres à l'organisation de l'HAD (entourage du patient, isolement, situation sociale, niveau de dépendance, caractéristiques du domicile, disponibilité et capacité interventionnelle des équipes,etc...).

 

Il est également précisé qu'en cas d'éligilité du patient concerné :

 

- le médecin prescripteur demande l'accord du patient et/ou de son entourage pour transmettre son dossier à l'équipe de l'HAD et renseigne le logiciel d'orientation de sa région;

 

-les professionnels de l'équipe de l'HAD, après évaluation de la faisabilité de l'HAD, comme indiqué précédemment, informent le patient des implications d'une prise en charge en HAD, recueillent le consentement du patient et de son entourage et contactent le cas échéant les professionnels qui interviennent déjà au domicile.

 

En conclusion, cet outil en ligne va permettre aux prescripteurs de mieux connaître la spécificité de l'HAD, sa méconnaissance étant l'une des causes de sa sous-utilisation.

 

Reste à savoir comment les professionnels de santé vont s'approprier ce nouvel outil..A suivre..

 

  • HAD: les conditions techniques de fonctionnement sont réformées

 

Est paru au JO du 7 mai dernier le décret n°2017-817 du 5 mai 2017 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements d'hospitalisation à domicile.

 

Ce décret rénove les dispositions des articles D.6124-306 à D.6124-311 du CSP, "...afin notamment de tenir compte des évolutions intervenues dans l'organisation du système de santé." ainsi que le précise la notice d'explication du décret.

 

Ce décret s'inscrit dans la continuité de deux textes :

 

-la circulaire DGOS/R4/2013/398 du 4 décembre 2013 qui tend à repositionner l'HAD, qui constitue une offre de soins encore considérée comme émergente, à sa juste place dans la gradation des soins;

 

-le rapport 2016 de la Mission d'’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur l'HAD, qui émet plusieurs recommandations visant à lever les freins au développement de l'HAD.

 

Voici les principales évolutions réglementaires des conditions techniques de fonctionnement des établissements d'HAD ci-dessous résumées.

 

L'admission en HAD prononcée par le responsable de l'établissement après avis du médecin coordonnateur est désormais réglementairement soumise à l'accord du médecin traitant , ou à défaut le médecin désigné par le patient . Ce médecin est le "référent médical du patient pendant tout le séjour".

 

L'article D6124-307 prévoit que "L'organisation générale, le personnel, la nature et la localisation des locaux ainsi que l'équipement des établissements d' hospitalisation à domicile doivent être adaptés au volume d'activité et à la nature des prises en charge de l'établissement, telles qu'elles sont définies par son projet médical, et lui permettre d'assurer ses missions sur l'intégralité de l'aire géographique ..." prévue dans l'autorisation.

 

Les dispositions qui prévoyaient une possibilité d'organisation des locaux en plusieurs antennes sont supprimées.

 

L'article D.6124-308 prévoit notamment que "La coordination des prises en charge est assurée, sous la responsabilité d'un ou plusieurs médecins coordonnateurs, par une équipe pluri-professionnelle, comportant au moins :


1° Un infirmier ;

 

2° Un assistant social à temps partiel.

 

(...)'

Toutes les références à des ratios de personnels.sont supprimées.

 

Sont également supprimées les dispositions qui prévoyaient obligatoirement qu'un cadre infirmier soit chargé de la coordination des interventions des personnels non médicaux.

 

Par ailleurs "La possibilité de recours aux compétences d'un psychologue doit être organisée." ainsi que le prévoit l'article nouveau D.6124-308

 

Il est précisé que la coordination des prises en charges "...est réalisée en lien avec les structures et professionnels de santé intervenant en amont et en aval du séjour en hospitalisation à domicile. 

 

Le médecin coordonnateur est toujours chargé de l'organisation du fonctionnement médical de l'établissement.Cependant ses missions sont précisées et renforcées :

 

- il est précisé que sa mission d''organisation du fonctionnement médical de l'établissement doit être réalisée conformément au projet médical de l'établissement

 

-l'article D.6224-309 prévoit par ailleurs au II que "Lorsque le médecin traitant, ou à défaut le médecin désigné par le patient, ou son remplaçant n'est pas en mesure d'assurer, par une intervention au domicile, un conseil téléphonique ou une télé-prescription, la continuité des soins dans les conditions et délais requis par l'évolution de la situation du patient, le médecin coordonnateur peut intervenir en ses lieu et place, y compris en matière de prescription, et le tient informé. ".

 

Ce renforcement des compétences du médecin coordonnateur, lequel peut se substituer au médecin traitant ou au médecin désigné par le patient pour assurer la permanence de la prise en charge,  ne fait qu'entériner réglementairement une pratique ayant cours en HAD ainsi que les préconisations  de la circulaire de 2013 précitée (p7)  et du  rapport de la MECSS.(pages 39 et 40)

 

L'article D.6124-309 du CSP relatif à la continuité des soins est étoffé.

 

L'obligation d'assurer la continuité des soins est plus explicitement définie.Il précise au I  que 'Tout établissement d'hospitalisation à domicile est tenu d'assurer, sept jours sur sept et vingt-quatre heures sur vingt-quatre, y compris les jours fériés, la continuité des soins aux patients accueillis...."

 

Le III.prévoit par ailleurs que "En considération de la nature et du volume de son activité ainsi que de son projet médical, l'établissement d'hospitalisation à domicile propose au directeur général de l'agence régionale de santé une organisation adaptée de la continuité des soins. Cette organisation prévoit au minimum, à tout moment, une capacité d'intervention infirmière à domicile et la possibilité de recours à un avis médical, en interne ou en externe, pour l'ensemble des patients pris en charge par l'établissement. Lorsqu'une coopération avec le dispositif de permanence des soins ambulatoires est envisagée, elle fait l'objet d'une procédure formalisée."

 

La garantie par l'établissement d'HAD auxx patients qu'il prend en charge d'assurer leur transfert, en cas de nécessité, dans un établissement de santé accueillant en permanence des patients dans les disciplines de médecine, de chirurgie est désormais élargie à la discipline d'obstétrique .

 

Comme sous l'empire de l'ancienne réglementation, dans le cas où l'établissement d'HAD  ne relève pas d'un établissement comportant les disciplines concernées, il conclut une convention avec un établissement de santé doté de telles disciplines.

 

Concernant  la convention qui doit être signée entre une structure HAD et un établissement social ou médico-social assurant un hébergement préalablement à la première intervention, le contenu réglementairement fixé est sensiblement le même.

 

La convention n'est plus obligatoirement transmise qu'à l'ARS et à l'organisme local d'assurance maladie.La transmission aux autres autorités se fait désormais sur demande.

 

 

L'HAD a connu un développement très significatif depuis 2005 en nombre d'établissements (+140 %), de patients pris en charge (+160% ) et de journées réalisées (+185 %) et ses lieux d'intervention se sont diversifiés avec la possibilité d'intervention en établissement médico-social.

 

Cette circulaire s'inscrit dans le cadre d'un objectif de passage de la part de l’activité d’HAD, sur la période des PRS en cours (2012-2016), de 0,6% du nombre de séjours réalisés en hospitalisation avec hébergement (MCO + SSR) à 1,2%..

 

La finalité du texte est de structurer une "offre plus homogène sur l'ensemble du territoire" et "travailler à rendre indiscutable sa pertinence dans les années qui viennent. ..", le développement de l'HAD devant conduire à"...une amélioration de la prise en charge du patient, ainsi qu’à des gains d’efficience pour l’assurance maladie...."

 

Quatre objectifs sont fixés aux ARS (étant précisé que les orientations définies par la circulaire doivent être intégrées dans les CPOM des établissements de santé et des indicateurs sont définis pour en assurer le suivi) :

 

  • conforter la structure de l’offre d’HAD

 

Il est notamment prévu que" le développement de l’activité d’HAD par substitution à l’hospitalisation conventionnelle doit conduire les territoires à se rapprocher d’un taux régional plancher de recours à l’HAD de 30-35 patients par jour pour 100 000 habitants.(...)"

 

Hormis quelques exceptions, les établissements d’HAD disposent d’une exclusivité territoriale sur leur zone de desserte autorisée

 

La circulaire recommande "... de pallier d’éventuels défauts de couverture en privilégiant les extensions d’autorisation, voire la création de sites déconcentrés par une structure autorisée (antennes), plutôt que par de nouvelles créations...."

 

  • améliorer l’accessibilité à l’HAD (par le développement des prescriptions, la diversification des modes de prise en charge et des populations)

 

  • renforcer la pertinence du recours à l'HAD (en s’appuyant en particulier sur les référentiels existants ou à venir de la HAS)

 

  • affermir les compétences nécessaires

La reconnaissance des établissements d’HAD comme établissements de santé en 2009 induit des obligations en d'’amélioration de leurs compétences dans tous les domaines de leur fonctionnement :gestion, soins, information médicale, gestion des risques, circuit du médicament, etc., en considération des savoir-faire spécifiques de l’intervention au domicile.

 

Les établissements d'HAD, comme tous les établissements de santé, doivent garantir la continuité des soins: "la capacité interventionnelle soignante jour et nuit, ainsi que la formalisation des conditions de recours à un avis médicalisé à tout moment sont le socle minimal sur lequel doivent pouvoir compter les patients et les professionnels...".

 

Des  précisions sont données par la circulaire sur les conditions d'intervention du médecin coordonnateur en HAD lorsque le médecin traitant, qui est le référent, n’est pas en mesure d’assurer la continuité des soins dans les conditions et délais requis par l’évolution de la situation du patient (possibilité de prescription du médecin coordonnateur et formalisation du cadre d'intervention conjointe)