• TASS de Reims 26 février 2015 (non publié)

Le TASS de Reims a eu à connaître de la facturation des instillations vésicales d'Immucyst.

 

Dans ce jugement, qui n'est pas à ce jour définitif, le TASS de Reims a estimé, au vu de la documentation médicale relative à la réalisation des actes en cause, les précautions qu'elle nécessite ainsi que les risques encourus, et sans avoir besoin d'examiner chacun des dossiers médicaux, que les instillations vésicales d'Immucyst étaient à bon droit prises en charge au sein d'une structure ambulatoire.

 

SL

 

Dans cette affaire, qui s'est déroulée sous l'empire des anciens textes, le rapport de contrôle n'avait été signé que par quatre médecins alors que la lettre informant la clinique de la réalisation dudit contrôle en identifiait cinq.

 

Toutefois, aucun document versé aux débats, dont une attestation de l'UCR qui n'a pas emporté la conviction de la Cour compte tenu de sa forme, ne permettant de prouver que le contrôle avait bien été réalisé par seulement quatre médecins et non les cinq annoncés, la Cour de Cassation a estimé que le rapport était entaché d'un vice de forme.

 

SL

 

Une clinique contestait une demande de répétition d'indus afférents à des biopsies du sein réalisées en structure ambulatoire.

 

Après avoir rejeté les vices de forme habituellement excipés, il a été considéré que la répétition d'indus était justifiée car l'établissement avait, avant même qu'il lui soit demandé de restituer les sommes, informé la caisse de l'erreur de facturation qu'elle avait commise ce que la caisse n'a pas manqué de rappeler.

 

Pour autant, la reconnaissance par la clinique de son erreur n'oblitérait pas totalement son droit à contester la notification d'indus y compris d'ailleurs sur le fond.

 

En effet, il apparaît clairement dans l'arrêt de la Cour de Cassation que la clinique aurait pu démontrer, ce que malheureusement elle n'est pas arrivée à faire, que la biopsie avait été à bon droit réalisée au sein de la structure ambulatoire et remettre ainsi en cause l'erreur reconnue préalablement.

 

SL

 

  • Cour d'Appel de Rennes 17 décembre 2014 N°13/08777 (non publié)

 

Dans cette affaire, un établissement de santé arguait l'existence de plusieurs vices ayant, selon lui, entaché d'illégalité la procédure de contrôle.

 

Le premier portait sur l'absence de publication de la décision par laquelle la composition de la commission de contrôle avait été arrêtée.

 

Il est vrai qu'une telle décision, de nature administrative, nous semble devoir être publiée même si le texte ne le prévoit pas expressément, ce qui n'a pas été l'analyse de la Cour d'Appel de Rennes.

 

En revanche, elle a estimé que l'absence de mention de la période contrôlée dans la lettre d'information adressée par le directeur de l'ARS constituait bien un vice de forme qui ne pouvait être écarté au motif que la lettre adressée ensuite par le médecin responsable du contrôle mentionnait expressément cette période et que l'établissement avait mis à la disposition des médecins contrôleurs les dossiers médicaux idoines.

 

De même, elle a considéré que l'erreur commise dans la lettre accompagnant la transmission du rapport de contrôle sur le point de départ du délai octroyé à l'établissement pour présenter ses observations (il y était mentionné la date du rapport et non la date de réception de ce dernier) constituait également un vice de forme de nature à entacher d'illégalité le contrôle réalisé.

 

SL

  • Cour d'Appel d'Agen 9 décembre 2014 N°14/00616 (non publié)

 

Cette décision est particulièrement intéressante car la Cour d'Appel a pris en considération les modalités de réalisation des actes médicaux en cause (recours à un plateau technique septique, existence d'une surveillance post-interventionnelle, utilisation d'un médicament ne pouvant être manipulé que par un personnel expérimenté, nécessité de disposer de moyens de réanimation à proximité...) pour estimer que ces actes ne pouvaient pas être réalisés en dehors d'une structure hospitalière et qu'ils avaient été à bon droit dispensés dans le cadre d'une structure ambulatoire, sans qu'il soit nécessaire de référer aux dossiers médicaux.

 

SL

 

Une clinique ayant subi un contrôle d'activité avait reçu, le 16 novembre 2006, une notification d'indus.

 

La caisse n'avait pas adressé de mise en demeure considérant que le décret d'application, prévu au dernier alinéa de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, n'étant alors pas publié, ces dispositions n'étaient donc pas applicables.

 

Le TASS a considéré, à juste titre, ce que la Cour de Cassation ne remet pas en cause, que les dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale étaient suffisamment précises pour qu'elles soient d'application immédiate sans attendre la publication du décret.

 

La caisse se devait donc d'adresser une mise en demeure en l'absence de laquelle l'action en recouvrement était entachée d'irrégularité.

SL

 

  • Cour d'Appel de Metz 18 novembre 2014 N°12/03536 (non publié)

Une clinique ayant subi un contrôle d'activité conteste la mise en demeure puis la décision de rejet de son recours amiable.

 

Par un premier jugement, le TASS juge la procédure de contrôle régulière et décide d'une expertise judiciaire en vue de déterminer si les facturations avaient ou non été opérées à bon droit.

 

Il convient de rappeler que ce type de jugement est dit mixte dans la mesure où il tranche une partie du principal à savoir ici la question de la régularité de la procédure de contrôle sur laquelle se fondent les décisions litigieuses.

 

Si la clinique entendait poursuivre sa contestation s'agissant de la régularité de la procédure de contrôle, il lui fallait interjeter appel de ce premier jugement ce qu'elle n'a pas fait et la Cour d'Appel considère qu'elle est irrecevable à argumenter devant elle la régularité de la procédure de contrôle.

 

Restaient les arguments relatifs au bien-fondé des facturations étant précisé que l'expertise n'avait finalement pas eu lieu, l'expert demandant une provision de plus de 35.000 € représentant plus des 3/4 des indus majorés.

 

Dans sa défense, la clinique arguait de ce que la caisse ne rapportait pas la preuve du bien-fondé des indus dont elle réclamait le reversement.

 

La Cour d'Appel considère que cette preuve est rapportée dès lors que la notification d'indus mentionne le nom de l'assuré, les dates du séjour, le numéro de la facture, le montant facturé, la date de mandatement, le montant de l'indu et son motif au regard des règles de tarification.

 

Il nous semble qu'il y a ici confusion entre l'obligation de motiver la décision de répétition d'indus et la preuve de son bien-fondé.

 

La motivation de la décision vise à porter à la connaissance de l'établissement les raisons pour lesquelles la caisse estime qu'il est redevable du reversement d'indus.

 

Elles ne sauraient en prouver le bien fondé.

 

Le litige portait sur des actes réalisés en ambulatoire que la caisse estimait relever de soins externes.

 

Le fait que la caisse considère que ces actes relevaient de soins externes est le motif qui fonde la demande de répétition d'indus.

 

Les raisons tenant à la nature de l'acte, sa simplicité d'exécution, l'absence de risques inhérents à sa réalisation ou découlant de l'état de santé du patient et/ou de la fragilité due à son âge, l'absence de surveillance particulière eussent été les éléments probants du bien-fondé des indus réclamés.

 

SL

 

Par quatre arrêts du 9 octobre 2014, la Cour de Cassation rappelle que le rapport de contrôle devait, avant la modification réglementaire intervenue en 2011, être signé par chacun des médecins ayant participé au contrôle.

 

Dans les affaires qui ont été ici jugées, l'un des médecins contrôleurs avait signé pour le compte de deux de ses confrères ce qui a été censuré par la Haute Juridiction. La signature devait être personnelle.

 

SL

  • Cour d'Appel d'Aix en Provence 30 octobre 2014 N°13/11937 (non publié)

Le premier intérêt de cet arrêt réside dans le champ de définition des activités contrôlées puisque l'établissement faisait valoir que le contrôle n'aurait pas du porter sur la facturation de SRA/SSC dans la mesure où l'activité contrôlée portait sur les séjours en hospitalisation complète avec CMA.

 

La Cour considère que l'intitulé de l'activité qui avait été retenu permettait d'inclure dans son champ les SRA et les SSC.

 

Le second intérêt est de rappeler que la prise en charge d'un patient au sein d'une structure ambulatoire n'est pas à elle seule suffisante pour justifier la facturation d'un GHS.

 

Il doit y avoir une réelle adéquation de la prise en charge au regard de l'acte réalisé, de sa complexité et de la surveillance qu'il requière conformément à la définition de l'activité ambulatoire telle qu'elle est donnée par le code de santé publique.

 

La Cour insiste particulièrement sur la nécessité de pouvoir justifier d'une surveillance prolongée qui doit être tracée dans les dossiers médicaux ce qui ne semblait pas être le cas en l'espèce comme il ressort du rapport de contrôle que la Cour a considéré comme suffisamment détaillé pour constituer la preuve des indus que la caisse devait rapporter.

SL

 

Cour d'Appel de Riom 9 septembre 2014 N°12/01134 (non publié)

 

Sur la forme, la clinique faisait valoir qu'elle n'avait pas eu une connaissance suffisante des raisons qui avaient justifié le rejet des facturations opérées et que la caisse n'avait pas répondu, dans la mise en demeure, aux observations qu'elle avait produites.

 

S'agissant des raisons ayant justifié le rejet des facturations, la Cour d'Appel juge que la clinique a eu une parfaite connaissance de ce qui lui était reproché dans la mesure où elle a participé, par l'entremise de son médecin DIM, aux opérations de contrôle dont les résultats étaient détaillés dans le rapport qui lui a été transmis.

 

La motivation par référence peut effectivement être admise dès lors que les documents auxquels il est référé sont expressément visés dans les décisions critiquées, que la caisse s'en approprie clairement le contenu et que ce dernier répond lui-même aux exigences de motivation.

 

S'agissant du motif ayant conduit au rejet des observations présentées par la clinique, la Cour d'Appel estime que la caisse a répondu à l'exigence légale alors même qu'elle semble s'être bornée à rappeler les textes réglementaires applicables.

 

Comme le rappelait la Cour d'Appel d'Angers dans son arrêt du 1er octobre 2013, la mention du motif ayant conduit au rejet des observations formulées par l'établissement est essentielle dès lors qu'elle va permettre l'instauration d'un débat contradictoire devant la commission de recours amiable de la caisse.

 

Dans l'affaire jugée par la Cour d'Appel d'Angers, la caisse s'était bornée à indiquer que les observations produites par l'établissement ne modifiaient en rien le montant des indus notifiés ce qui s'apparentait à un défaut de motivation.

 

Dans l'affaire jugée par la Cour d'Appel de Riom, la situation est quelque peu différente puisque la caisse a justifié le rejet des observations par un rappel des textes applicables.

 

Il y a bien mention d'un motif mais pour autant celui-ci nous semble insuffisant pour permettre l'instauration du débat contradictoire évoqué par la Cour d'Appel d'Angers.

 

L'établissement doit avoir une connaissance claire et non équivoque des raisons ayant conduit la caisse à rejeter ses observations. Les motifs de ce rejet ne peuvent donc se limiter aux considérations de droit, ce qui est le cas du rappel des textes applicables, mais doivent également comprendre les considérations de fait c'est-à-dire les raisons pour lesquelles, au regard desdits textes, les explications fournies par l'établissement ne pouvaient pas être retenues.

 

Sur le fond, la Cour d'Appel de Riom rappelle que la prise en charge réalisée doit être médicalement adéquate au regard de l'état de santé du patient pour que la facturation soit justifiée.

 

Les actes en cause étaient principalement des épreuves d'effort et des angiographies rétiniennes pour la réalisation desquels l'établissement soutenait qu'une prise en charge externe était techniquement insatisfaisante compte tenu des risques encourus par les patients.

 

La Cour d'Appel estime qu'une telle argumentation, servie d'une manière générale, ne peut être retenue et que la clinique devait caractériser, au travers du dossier médical de chacun des patients, l'existence d'un tel risque notamment en justifiant d'une surveillance particulière.

SL

  • Précisions sur le droit à cotation d'un acte technique d'urgence nécessitant la présence prolongée d'un médecin en dehors d'un établissement de soins

Deux décisions récentes, rendues respectivement par la Cour de cassation et par le Conseil d’État, nous apportent des précisions sur le droit à cotation d'un acte technique d'urgence nécessitant la présence prolongée d'un médecin en dehors d'un établissement de soins.

 

Rappelons au préalable que la CCAM prévoit la possibilité de facturer un acte codé YYYY010 en cas de traitement de premier recours de cas nécessitant des actes techniques (pose de perfusion, administration d'oxygène, soins de réanimation cardio-respiratoire..) et la présence prolongée du médecin (en dehors d'un établissement de soins) dans les situations suivantes : détresse respiratoire ; détresse cardiaque ; détresse d'origine allergique ;état aigu d'agitation ; état de mal comitial ; détresse d'origine traumatique.

 

Dans un arrêt du 10 juillet 2014 (N°13-22.528), la 2ème chambre civile de la Cour de cassation a confirmé un jugement du TASS d'Albi qui avait considéré qu'un médecin exerçant au sein du centre d'orientation médical urgentiste d'un établissement de santé ne pouvait coter un acte YYYY010 et confirmé l'indu qui lui avait notifié par la CPAM.

 

La Cour de cassation a considéré que le TASS avait pu à bon droit retenir que le praticien n'exerçait pas son activité en dehors d'un établissement de soins en relevant que les "... actes litigieux ont été réalisés par le docteur X.. au sein du COMU (Centre d'orientation médical urgentiste), cabinet d'exercice libéral installé au sein de la Clinique (...),bailleur des locaux, et que cette structure, quoique juridiquement indépendante de la clinique, en fait concrètement partie intégrante ; que le docteur X... exerce son activité dans le cadre d'un service organisé et des relations contractuelles qu'il a avec la clinique ; qu'aux termes du contrat d'exercice libéral conclu avec elle, celle-ci met à sa disposition des locaux et s'assure du bon fonctionnement du matériel qu'il utilise ; qu'il peut, le cas échéant, utiliser son personnel, sous réserve de refacturation et que la clinique assure le brancardage des patients hospitalisés ; que pour couvrir les dépenses concernant les prestations, services et fournitures engagées par l'établissement pour faciliter au praticien l'exercice de son art, celui-ci lui reverse 4 % des honoraires facturés aux caisses, outre une indemnité pour occupation des locaux et une participation provisionnelle éventuelle en contrepartie de l'ensemble des autres services fournis par la clinique ; qu'il s'en déduit que le COMU a pour vocation d'offrir à la clientèle de la clinique, dans le cadre d'une organisation concertée, une prise en charge des urgences et qu'il ne s'agit pas d'un simple cabinet médical sans lien avec l'établissement, le contrat de prestation de service conclu entre la clinique et le docteur X... confirmant l'intégration de ce centre au sein de la clinique dès lors qu'il y est indiqué, en préambule, qu'il constitue un service de l'établissement ;(…) ".

 

Comme on peut le constater, la Cour de cassation écarte l'argumentaire développé par le praticien selon lequel les actes doivent être considérés comme réalisés en dehors d'un établissement de soins dès lors que le COMU est une structure juridique indépendante de celle de la clinique et qu'il ne faut pas prendre en considération la seule situation géographique du dispensateur.

 

La Cour de cassation valide le raisonnement du TASS qui a retenu les liens contractuels existant entre le praticien et la clinique et la structure organisationnelle dont bénéficie le praticien (mise à disposition de locaux, de personnels et organisation concertée avec la clinique) pour considérer que le COMU faisait concrètement partie intégrante de l'établissement de soins, à la clientèle duquel il offrait une prise en charge des urgences.

 

La deuxième décision a été rendue par le Conseil d'Etat (CE, 30 décembre 2014, n°372605) et se prononce sur la légalité du chapitre 19 de la CCAM s'agissant de la rubrique fixant les conditions de facturation d'un acte YYYY010.

 

Il est considéré que les dispositions de la CCAM relatives à la cotation YYYY010 n'ont pas été édictées en méconnaissance du principe d'égalité et par là même ne sont pas entachées d'illégalité.

 

Le Conseil d'Etat considère que les médecins libéraux effectuant ces actes en dehors d'un établissement de soins "...ne sont pas, même lorsqu'ils assurent la permanence des soins dans un cabinet de ville ou dans une maison de santé, dans la même situation que les médecins libéraux les effectuant dans un "établissement de soins", c'est-à-dire un établissement de santé; qu'il ressort en particulier des pièces du dossier que ceux qui effectuent de tels actes en dehors d'un établissement de santé ne sont confrontés qu'épisodiquement aux urgences et ne bénéficient pas de l'appui des personnels, du matériel et des locaux d'un établissement de santé..." et que "la différence de traitement qui résulte ainsi des dispositions critiquées est ainsi en rapport direct avec la CCAM...".

 

Selon le Conseil d'Etat, ni le cabinet de ville ni la maison de santé n'entrent dans la définition de "l'établissement de soins" au sens de la CCAM.

 

  • Cour d'Appel de Douai 27 juin 2014 N°12/04022 (non publié)

Suite à un contrôle externe, une clinique s'était vue notifier par une caisse primaire une répétition d'indus y compris pour le compte d'autres caisses d'assurance maladie.

 

La Cour d'Appel rappelle qu'à défaut pour la caisse primaire de justifier de mandats l'autorisant à recouvrer les indus pour le compte d'autres caisses, l'action en recouvrement est irrégulière s'agissant des indus réclamés par ces autres caisses.

 

Dans ce litige, les actes en cause consistaient en des hospitalisations en UHCD pour la facturation desquelles il est nécessaire de pouvoir notamment justifier de l'existence d'une surveillance médicale du patient.

En l'espèce, cette surveillance médicale n'était pas tracée dans les dossiers médicaux comme cela avait d'ailleurs été expressément reconnu lors du contrôle par le médecin DIM qui affirmait toutefois qu'elle avait bien été effectuée.

 

Malheureusement, les affirmations ne suffisent pas et faute pour l'établissement de pouvoir établir la réalité de cette surveillance, il n'en fallait pas plus à la Cour d'Appel pour considérer que la répétition d'indus était fondée. 

 

SL

  • Cour d'Appel de Bordeaux 26 juin 2014 N°12/06703 (non publié)

Suite à un contrôle externe, le CHU de Bordeaux s'est vu notifier une répétition d'indus pour des hospitalisations réalisées dans sa structure UHCD.

 

La Cour d'Appel rappelle tout d'abord que la mise en demeure doit comporter les motifs ayant conduit la caisse à rejeter les observations faites par l'établissement.

 

La caisse se doit de répondre à toutes les observations ce qui n'était pas le cas en l'espèce puisqu'elle avait omis de mentionner le motif de rejet des observations faites sur l'un des dossiers contestés par le CHU. L'indu afférent est donc annulé par la Cour d'Appel.

 

La Cour d'Appel annule ensuite les indus afférents aux hospitalisations des patients auxquels avait été administré un médicament classé sur la Réserve Hospitalière, estimant que cette classification était à elle seule suffisante pour justifier l'hospitalisation sans avoir à attester de l'effectivité des deux autres conditions, pourtant cumulatives, posées par l'article 6-1-3° de l'arrêté du 19 février 2009.

SL

  • Cour d'Appel de Versailles 19 juin 2014 N°12/05343 (non publié)

La Cour d'Appel de Versailles, tout comme la Cour d'Appel d'Angers avant elle, annule une action en recouvrement initiée contre une clinique suite à un contrôle d'activité au motif que la mention "les observations présentées n'apportent pas d'éléments nouveaux susceptibles de modifier la notification qui vous a été adressée" figurant dans la mise en demeure, est insuffisante à constituer la motivation du rejet des observations formulées sur la notification d'indus.

SL

Une clinique ayant fait l'objet d'un contrôle externe en contestait la régularité motif pris que les médecins inspecteurs avaient réalisé des photocopies des dossiers médicaux sans recueillir au préalable l'accord exprès des praticiens qui les avaient constitués.

 

La Cour de Cassation considère le contrôle régulier estimant que la procédure de contrôle externe, telle qu'elle est réglementairement définie, permet effectivement aux médecins inspecteurs de réaliser des photocopies des dossiers médicaux sans avoir à recueillir au préalable l'accord des praticiens. Elle estime au demeurant que l'établissement ne peut valablement se prévaloir des dispositions du guide du contrôle externe régional, lequel prévoit au contraire le principe d'un tel accord, dès lors que ce guide n'a aucune valeur réglementaire.

SL

Une clinique contestait les demandes de répétition d'indus qui lui avaient été notifiées suite à un contrôle opéré en 2007 motif pris que la lettre d'information qui lui avait été adressée par le directeur de l'ARH ne comportait pas le nom et la qualité des personnes en charge du contrôle contrairement à l'exigence posée par l'article R.162-42-10 du code de la sécurité sociale.

 

Cette lettre se bornait à mentionner le fait que le contrôle serait réalisé par des médecins contrôleurs précisant que ces derniers prendraient ultérieurement contact avec l'établissement.

 

Cette mention semble suffire à la Cour de Cassation.

 

C'est oublier un peu vite que si le texte réglementaire exige la mention du nom et de la qualité des personnes chargées du contrôle préalablement à sa réalisation c'est afin que l'établissement soit en mesure, lorsque lesdites personnes se présentent physiquement en son sein, de vérifier qu'il a bien à faire à des médecins, auxquels il va donner accès à des données médicales personnelles et confidentielles, personnellement missionnés à l'effet de réaliser le contrôle.

SL

 

Une clinique contestait les demandes de répétition d'indus qui lui avaient été faites suite à un contrôle opéré en 2007 sur la facturation des SRA et des SSC.

 

La Cour de Cassation rejette le pourvoi formé par l'établissement qui excipait de plusieurs griefs.

 

Le premier portait sur l'absence, dans la lettre d'information adressée par le DARH, de la mention de la période sur laquelle le contrôle devait porter.

 

La Cour de Cassation estime que cette information avait été dûment portée à la connaissance de la clinique au travers de la liste des dossiers qu'elle devait extraire conformément aux instructions données par le service médical.

 

La position de la Haute Juridiction est hautement critiquable.

 

L'article R.162-42-10 du code de la sécurité sociale précise bien que la lettre adressée par le directeur de l'agence doit contenir la période sur laquelle porte le contrôle.

 

Il ne serait être admis que cette information puisse être donnée, par le truchement d'une liste de dossiers, par le service médical.

 

En premier lieu, il ne fait pas partie de l'agence régionale d'hospitalisation de sorte que l'information donnée ne peut être considérée comme étant conforme au texte réglementaire.

 

En second lieu, l'initialisation du contrôle par le DARH constitue l'exécution d'une décision administrative à savoir le programme de contrôle régional annuel arrêté, dans l'affaire qui nous occupe, par la commission exécutive de sorte que seul le DARH peut exécuter cette décision.

 

En troisième lieu, l'établissement doit pouvoir vérifier que le contrôle qu'il subit est conforme audit programme, notamment quant à la période contrôlée, avant que les opérations de contrôle ne débutent ce qui est le cas dès que le service médical intervient. Comment l'établissement peut-il avoir la certitude que la période sur laquelle porte le contrôle n'a pas été modifiée par le service médical dès lors qu'il ne peut vérifier que les dossiers qu'on lui demande d'extraire ont tous trait à la période déterminée par la commission exécutive et que le DARH aurait du porter à sa connaissance dans la lettre d'information ? D'ailleurs, la clinique excipait de ce que cette période n'était pas conforme au programme de contrôle régional, et que par conséquent, un nombre plus important de dossiers avaient été contrôlés, ce qui n'a semble-t-il ému ni la Cour d'Appel ni la Haute Juridiction.

 

Le second grief portait sur la motivation de la notification d'indus et de la mise en demeure.

 

La Cour de Cassation confirme ici sa jurisprudence en estimant que le tableau des créances accompagnant les deux décisions portait les mentions suffisantes notamment en ce qui concerne le motif des indus qu'elle estime pouvoir être caractérisé par la simple référence aux articles tarifaires violés.

 

En revanche, et à la question qui lui était posée de l'absence de réponse, dans la mise en demeure, aux observations portées par la clinique suite à la notification d'indus, ni la Cour d'Appel ni la Cour de Cassation ne répondent.

 

Enfin, sur les manquements à la règle tarifaire invoqués, la clinique faisait valoir qu'elle était tarifée, antérieurement à la mise en place de la T2A, au travers de la convention qu'elle avait signée avec l'assurance maladie ce que ne retient pas la Cour de Cassation.

 

Il est également permis de s'interroger sur l"analyse faite par la Haute Juridiction dans la mesure où s'il doit être admis que le bénéfice d'une ancienne légsilation ne saurait être invoquée dès lors que cette dernière a été modifiée, il n'en reste pas moins, s'agissant des SRA et des SSC, que les textes tarifiaires actuels référent précisément à cette ancienne législation.

 

Enfin, la clinique faisait valoir que le fait pour les caisses d'avoir versé les prestations leur interdisait de répéter les sommes indues ce qui n'a pas été là encore, et à bon droit, retenu.

 

SL

 

Sous l'empire du décret du 13 décembre 2006, avant la modification intervenue le 7 septembre 2012, époque à laquelle les établissements produisaient des observations suite à la notification d'indus qui leur était adressée, les caisses y répondaient le plus souvent par une mention laconique, figurant dans la mise en demeure, selon laquelle les dites observations ne modifiaient en rien les indus notifiés ou la position adoptée par la caisse.

 

C'est une telle mention que censure la Cour d'Appel d'Angers estimant que si elle renseigne l'établissement sur les conséquences tirées par la caisse, elle ne saurait constituer les motifs de rejet des observations tels qu'exigés par l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale. En effet, si l'établissement comprend que les indus notifiés sont confirmés, il ne connaît pas, eu égard à ses observations, les raisons pour lesquelles la caisse a décidé de les confirmer.

 

La Cour d'Appel d'Angers considère que le débat contradictoire qui doit avoir lieu devant la CRA à la censure de laquelle est déférée la mise en demeure, ne peut, dans ses circonstances, être opéré de manière éclairée.

 

Cet arrêt doit amener les établissements ayant actuellement des contentieux portant sur des demandes d'annulation de mises en demeure à regarder d'un peu plus près la mention qui y est portée quant aux motifs de rejet des observations qu'ils avaient présentées.

SL

 
  • Cour Administrative d'Appel de Douai, 1ère Chbe, 30 août 2013, Req. 12DA01616 (legifrance.gouv.fr)

 

Comme l'on pouvait s'y attendre, les juridictions administratives se montrent plus strictes quant à la motivation des décisions portant sanction financière, suite à un contrôle T2A, que ne le sont les juridictions civiles s'agissant des notifications d'indus.

 

La Clinique Mathilde, établissement de santé implanté à Rouen, s'était vu infliger une sanction financière, après un contrôle T2A de plus de 450.000 € qu'elle avait d'ailleurs acquittée.

 

Elle a fait valoir devant la juridiction administrative que la décision portant sanction financière était insuffisamment motivée.

 

La Cour Administrative d'Appel de Douai estime que la mention selon laquelle "...les manquements aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale et de non respect des règles de codage..." est insuffisante à caractériser les griefs sur lesquels se fonde la sanction financière et qu'il eu fallu préciser la nature des anomalies relevées dans le cadre du contrôle T2A, pour chacun des dossiers en cause.

 

La juridiction administrative estime par ailleurs qu'il ne peut utilement être référencé à un courrier préalablement adressé par le DARS (probablement le projet de sanction financière) qui comportait en annexe un tableau détaillant les anomalies coonstatées dans le cadre du contrôle T2A, dès lors que ce courrier n'était pas annexé à la décision de sanction financière et que la connaissance par l'établissement dudit tableau n'exonérait pas la tutelle de motiver sa décision de sanction. Pour éviter la critique, les tutelles annexeront donc à la décision de sanction financière, ce que certaines font déjà, le tableau des créances qui accompagne les notifications d'indus.

 

Pour conclure, il sera relevé que le ministère, défendeur à la procédure d'appel, a été enjoint de mettre en oeuvre les procédures nécessaires à la restitution de la somme versée par la Clinique Mathilde.

SL

 

La Cour de Cassation durcit un peu plus sa position à l'égard des établissements contrôlés, cette fois-ci, dans le domaine de la preuve du bien-fondé des indus que doivent en principe rapporter les caisses.

 

Après avoir considéré que la charge de la preuve pesait sur les caisses qui peuvent utilement la rapporter au travers des fiches n°6 et du rapport de contrôle, sous réserve que ce dernier ne soit pas exprimé en termes trop généraux, la Cour de Cassation considère aujourd'hui que la preuve du bien-fondé des indus est rapportée dès lors que le rapport de contrôle a été régulièrement notifié à l'établissement et que la notification d'indus est suffisamment motivée.

 

Il nous semble que la Haute Juridiction confond ici preuve du bien-fondé des indus et motivation de la répétition d'indus.

 

Faire en sorte que l'établissement "ait une parfaite connaissance des raisons pour lesquelles les indus sont réclamés" ne saurait suffire à prouver qu'ils sont bien-fondés.

 

La caractérisation des griefs excipés par la caisse n'implique pas nécessairement que ces griefs sont justifiés.

 

De plus, par cette décision, la Cour de Cassation exonère les caisses de la production des fiches n°6 qui sont les seuls éléments de la procédure de contrôle qui comportent, de manière détaillée, les raisons ayant amené les médecins contrôleurs à rejeter ou modifier les facturations opérées par l'établissement.

 

Ce faisant, la décision de la Cour de Cassation, sans renverser, dans son prinicpe, la charge de la preuve, induit, dans les faits, un tel renversement puisqu'il reviendra désormais aux établissements de produire les fiches n°6, voir les dossiers médicaux, et de critiquer chacune d'entre elles : travail ô combien fastidieux !

SL

 

 

 La Cour de Cassation a considéré que la référence à la mention, dans la mise en demeure, du fait que l'UCR maintient les anomalies constatées après que les observations de l'établissement aient été données, suffit à caractériser les motifs de rejet desdites observations sans que la caisse ait à mentionner expressément les raisons ayant conduit l'UCR au maintien des anomalies. 

SL