Fragilisé par plus de deux années de crise sanitaire, notre système de santé traverse, une situation de tension majeure.

 

Ces difficultés ont  atteint une acuité élevée cet été, en particulier du fait des difficultés majeures de recrutement rencontrées par les établissements de santé.

 

En réponse aux difficultés rencontrées par les structures d’urgences, et plus globalement par l’ensemble du système de santé, la Première ministre a annoncé, le 1er juillet dernier, un ensemble de mesures devant soutenir une organisation renforcée de l’accès aux soins urgents et non programmés dans tous les territoires. 

 

Les mesures s'articulent autour de 5 axes:

 

  • Proposer des parcours de soins adaptés évitant le recours non justifié aux urgences;

 

  • Maintenir la réponse aux urgences vitales et graves dans les établissements de santé et en préhospitalier;

 

  • Soutenir et préserver les équipes des structures de médecine d'urgence;

 

  • Fluidifier les parcours de soins à partir des urgences (aval);

 

  • Poursuivre le soutien aux établissements de santé par la prolongation de la garantie de financement jusqu'à la fin de l'année 2022.

 

L'instruction précise que "Ces mesures sont, sauf exception, temporaires : leur mise en œuvre a été validée à titre dérogatoire, pour une période déterminée de trois mois à compter du 1er juillet 2022. Leur impact sur l’accès aux soins des Français sera précisément mesuré et évalué tout au long de la période, avant d’envisager, le cas échéant, leur pérennisation ou leur généralisation par des mécanismes « traditionnels » (textes réglementaires, négociation conventionnelle, etc.)"

 

Précisons que deux missions d'évaluation actuellement menées par l'IGAS doivent mesurer l'impact des mesures de la mission flash mises en oeuvre cet été sur les urgences et les soins non programmés.

 

 

 

  • Face à la fréquentation croissante des urgences hospitalières, la Cour des comptes préconise notamment le développement des soins non programmés en ville (article publié en 2013) 

 

La Cour des comptes a rendu public, en septembre dernier, son rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale

 

Dans un chapitre XII consacré aux urgences hospitalières, la Cour, partant d'une étude de la DREES qui constate qu'un passage sur cinq aux urgences n’a pas entraîné d’autre acte qu’une consultation, estime à environ 3,6 millions les passages annuels susceptibles d'une réorientation vers une prise en charge en ville, pouvant générer une économie pour l'assurance maladie estimée à 500  ou 300 M€.

 

Face à ce constat, et parallèlement aux travaux visant à réformer le dispositif tarifaire complexe et incitatif pour cette activité, la Cour préconise notamment que soient plus amplement mesurés et analysés les passages évitables et que soit par ailleurs assurée une meilleure articulation avec la médecine de ville.

 

Pour atteindre ce dernier objectif, elle recommande en premier lieu (comme dans son précédent rapport de septembre 2013), le renforcement de l'efficience de la permanence des soins ambulatoire par le développement des maisons médicales de garde, qui "(...) devrait ainsi s'inscrire aussi étroitement que possible dans une complémentarité avec les urgences hospitalières en se situant autant que possible à leur proximité, voire au sein même des établissements de santé...".

 

Selon ce même rapport, en dehors des horaires de nuit profonde (de 0 h à 8h) , « les maisons médicales de garde devraient constituer une des principales alternatives au recours aux services d’urgences aux heures de la permanence des soins pour assurer une activité de consultation médicale non programmée en disposant d'un minimum d'équipements... » alors que leur place demeure "minoritaire dans le dispositif de prise en charge des urgences.

 

Rappelons que  ces structures sont au sens de la circulaire du 23 mars  2007 "des lieux fixes déterminés de prestation de médecine générale, fonctionnant uniquement aux heures de la permanence des soins et assurant une activité de consultation médicale non programmée"; et qu'elles sont financées par le biais du FIR.

 

La cour souligne qu'elles sont "peu nombreuses encore (369 en 2013), inégalement fréquentées, parfois mal financées,  leur articulation avec l'hôpital est souvent imprécise.."

 

Tout l'enjeu est de savoir comment ce développement va s'inscrire dans le cadre du service territorial de santé au public figurant dans les orientations stratégiques de la prochaine loi santé et dont l'un des domaines clefs est la permanence des soins.

 

Lors d'une audition tenue récemment à l'Assemblée nationale, devant la mission d'information relative à l'organisation de la permanence des soins, M.Touraine a précisé qu'il ne s'agissait pas d'ouvrir une maison médicale de garde dans chaque secteur de garde et  que "En fonction du diagnostic territorial, on peut soutenir l'initiative des médecins libéraux pour mettre en place ces structures", mais que  "chaque territoire doit pouvoir adapter sa réponse à partir des initiatives des acteurs de terrain".

 

La Ministre a insisté à ce propos sur les leviers dont disposent les ARS pour adapter la PDSA par le biais de la modulation de la rémunération des gardes, se retranchant ainsi derrière le dispositif réglementaire existant qui laisse une importante marge de manoeuvre aux ARS

 

Rappelons en effet qu'à l'heure actuelle c'est le cahier des charges régional défini au niveau de chaque ARS qui décrit l'organisation générale de l'offre de soins assurant la prise en charge des demandes de soins non programmés, mentionne les lieux fixes de consultation et qui précise, dans le cadre réglementairement fixé, la rémunération forfaitaire des personnes participant aux gardes de PDSA et à la régulation médicale téléphonique.

 

Conformément à l'article R.6315-6 du CSP, cette rémunération forfaitaire peut varier en fonction des sujétions attachées à la permanence et des contraintes géographiques, dans les limites fixées par l'arrêté du 20 avril 2011. Les rémunérations forfaitaires sont ainsi différenciées selon la nature de la fonction assurée, notamment la régulation, les consultations en point fixe de garde, les visites à domicile.

 

Tout au plus la Ministre a t'-elle annoncé qu'une expérimentation concernant les transports sanitaires devrait voir le jour en 2015 afin de permettre la prise en charge financière de patients vers les maisons médicales de garde," mais elle sera de périmètre très restrictif à destination de certaines populations (par exemple les personnes âgées qui ne conduisent pas).

 

A côté du développement des maisons médicales de garde, la Cour des comptes préconise en second lieu d'accompagner le développement de nouveaux modes d'accès en journée à des soins non programmés en médecine de ville, dans le cadre notamment des maisons de santé pluriprofessionnelles.

 

La Cour recommande sur ce point que puisse être examinée la possibilité pour les maisons de santé pluriprofessionnelles les plus importantes d'être adossées ".. à un plateau technique minimum, autorisant à réaliser sur place des actes de soins pour petite traumatologie, et dans des délais courts, certains examens d'imagerie et de biologie", notamment pour permettre de remédier à la difficulté que rencontre la médecine de ville de prendre en charge la traumatologie qui est la première cause de recours aux urgences.

 

Il convient désormais d'attendre la publication du rapport de la mission d'information sur l'organisation de la permanence des soins 

 

RESUME DE PASSAGE AUX URGENCES

 

  • Arrêté du 24 juillet 2013 relatif au recueil et au traitement des données d'activité médicale produites par les établissements  de santé publics ou privés ayant une activité de médecine d'urgence et à la transmission d'informations issues de ce traitement dans les conditions définies à l'article L.6113-8 du CSP et dans un but de veille sanitaire (publié au JO du 10 août 2013) 

 

 

L'arrêté du24 juillet précité a rendu obligatoire la transmission des résumés de passage aux urgences (RPU) des établissements de santé aux ARS, puis des ARS au niveau national.

 

La finalité poursuivie par le texte est de permettre la mise en place d'une base de données nationale sur l'activité de médecine d'urgence à partir des informations contenues dans les RPU et ainsi de permettre la production en routine d'indicateurs sur les urgences.

 

Cette instruction a pour but d'accompagner la publication de cet arrêté en apportant des précisions méthodologiques et des informations sur la nature de l'accompagnement proposé et appuyer les ARS dans la mise en place du dispositif.

 

 

PLANS D'ACTION REGIONAUX SUR LES URGENCES



  • Instruction n° DGOS/ ER2/2013/ 261 du 27 juin 2013 relative aux plans d'action régionaux sur les urgences (mise en ligne sur legifrance .le 3 juillet 2013 et publiée au BO santé-protection sociale-solidarité n°7-15 août 2013 )

 

Pour les urgences hospitalières ,sujet d'attention majeur, une feuille de route nationale à été définie autour de 3 volets :Accessibilité à des soins urgents, traitement de la saturation des urgences, anticipation des situations de tension.

 

Les ARS sont les acteurs de la mise en oeuvre des 3 premiers axes de cette feuille de route  puisqu'il leur appartient de définir et de décliner en région les actions à mettre en place . Pour ce faire elles doivent définir pou le 1er octobre 2013 un plan d'action régional  sur les urgences comportant ces 3 volets 

 

-le 1er volet "accessibilité à des soins urgents"doit  ,à partir du diagnostic concerté des territoires à plus de 30 minutes d'accès de soins urgents ,décrire les actions et solutions mises en places ou à mobiliser pour améliorer l'accès de la population à des soins urgents

 

-le 2ème volet "traitement de la saturation des urgences" doit  identifier les actions mises en place ou à venir pour améliorer la gestion des flux au sein de l'établissement tout entier et ainsi contribuer à fluidifier l'aval des urgences

 

-le 3ème volet "anticipation des situations de tension"  doit présenter les outils utilisés pour anticiper les situations de tension des services d'urgences qu'elles soient liées à des facteurs structurels ou conjoncturels mais qui fragilisent les conditions d'accueil et de prises en charge des patients et génèrent un sentiment de dégradation des conditions de travail chez les professionnels

 

L'instruction précise  le contenu et les livrables attendus pour chacun de ces volets.

  

Annexe 1 Feuille de route nationale sur les urgences

Annexe 2 :volet1 du plan d'action "Accessibilité à des soins urgents"

Annexe 3: volet 2 du plan d'action "Traitement de la saturation des urgences

Annexe 4 : volet 3 du plan d'action "Anticipation des situations de tension"

Annexe 5 : Recommandations CNUH-SFMU "Comment améliorer les flux au sein des services des urgences' janvier 2013

 

MEDECINS CORRESPONDANTS DU SAMU